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臨床辨治分隂陽 寒熱真假辨仔細
江蘇省無錫市華源中醫養生堂
王曉雷主任
【原文】病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）
【注】本條是舉例說明分辨寒熱真假的要點。發熱、惡寒是感病常見的表現，對於辨別疾病的表裡寒熱和寒熱的真假，皆有意義，故仲景之本條以其為例，提示根據病人的某些自身矛盾的症狀，透過現象看本質，以分辨寒熱真假的一個要點。
身體為表，藏府為裡，此以內外分表裡也。皮膚為表，骨髓為裡；六府為表，五藏為裡，此以身體之淺深，藏府之陰陽分表裡也。病人，已病之人也：身大熱，謂通身內外皆熱，三陽證也。反欲得近衣者，乃是假熱，雖在皮膚之淺，而真寒實在骨髓之深，陰極似陽證也。身大寒，謂通身內外皆寒，三陰證也。反不欲近衣者，乃是假寒，雖在皮膚之淺，而真熱實在骨髓之深，陽極似陰證也。
病人身大熱，反而怕冷，想要穿衣服，是熱在淺表，寒在內裡的外假熱、裡真寒證。身大寒，反而不怕冷，沒有穿衣服的要求，是寒在淺表、熱在內裡的外假寒、裡真熱證。切不可見發熱為熱證，見惡寒為寒證，為表面現象所迷惑。
【按】此以人之苦欲，測其寒熱真假，而定陰陽之證也。當與少陰、厥陰病論中表熱裡寒、裡熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽乾等條參看。
【集注】
1、成無己曰：皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內，身熱欲近衣，表熱裡寒也；身寒不欲近衣，表寒裡熱也。大抵表熱裡寒，脈必沉遲；裡熱表寒，脈必滑數，須當辨之。
2、鄭重光曰：皮膚者，骨髓之外，浮淺之分也；骨髓者，皮膚之內，沉深之分也。欲得近衣，借外以御內，此真寒也；體有著而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以測其真寒、真熱而定標本乎？
3、程應旄說：「寒熱之在皮膚者，屬標屬假；寒熱之在骨髓者，屬本屬真。本真不可得而見，而表假易惑我以形，故直從欲不欲處斷之……情則無假。」
怎樣理解「病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也」？
辨識「病人身大熱」的病證表現是自覺發熱而不是體溫明顯升高，或是體溫略微升高。
張仲景論「反欲得衣者」而強調「病人身大熱」是假熱，若是大熱證，一般不會怕冷欲穿衣或加被。
張仲景論「熱在皮膚」的特點是突出熱的病證表現在肌表。
張仲景論「寒在骨髓」的特點是強調寒的病機在裡。
根據張仲景既論「病人身大熱」而又論「寒在骨髓也」的另一辨證精神是強調辨表裡兼證，即在表是太陽傷寒證、或太陽中風證、或太陽溫病證，而在裡則是陽虛證。
怎樣理解「身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也」？
辨識「身大寒」的病證表現是自覺怕冷而不是體溫下降，或體溫略微偏低。
張仲景論「反不欲近衣者」而強調「身大寒」是突出在外是假寒，若是大寒證，一般不會怕熱不欲穿衣或加被；如有怕熱不欲穿衣著被，則是陽氣暴脫，病情危重，難以救治。
張仲景論「寒在皮膚」的特點是突出寒的病證表現在肌表。
張仲景論「熱在骨髓」的特點是強調熱的病機在裡。
根據張仲景既論「身大寒」而又論「熱在骨髓也」的另一辨證精神是強調辨表裡兼證，即在表是太陽傷寒證、或太陽中風證、或太陽溫病證，而在裡則是陽熱證。
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本公眾平臺由王曉雷醫生管理，定期發表養生問題，健康知識。
王曉雷醫生畢業於北京中醫藥大學，曾就任於北京朝陽醫院、解放軍總政機關門診部長期從事中醫內科、中醫婦科、中醫腫瘤科門診，現任陝西省萬鎖中醫腫瘤研究所研究員，江蘇省中醫藥學會中西醫結合學會會員，江蘇省糖尿病專業委員會會員，江蘇省乳房病專業委員會委員.