前言：
🍦辨證論治是中醫的精髓所在。中醫的辨證是臨床辨識疾病的一個思維過程，是將四診所搜集的症狀、體徵和其他相關資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、病性、病位及邪正之間的關係，概括、判斷為某種證，並進而以之指導確立疾病的治療原則和治療方法，是決定治療的前提和依據。
👩⚕️辨證方法包括八綱辨證、氣血津液辨證、病因辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、六經辨證、三焦辨證等。
👨⚕️湯方辨證(方藥辨證、方劑辨證)是20世紀80年代國內學者在研究《傷寒論》過程中提出的一個學術觀點。所謂湯方辨證，是以方劑的適應病症範圍、病機、治法、禁忌證等相關內容為框架，對疾病的臨床表現、體徵及其他相關資料進行辨析的辨證方法。
湯方辨證在使用過程中有一些提綱性的要義，掌握這些重點對提高中醫醫師辨證論治水平有很大的幫助，我們學習運用過程中多有受益。
抓主症識病機
案例：患者，男，71歲，2011年10月14日初診。
主訴：發熱、寒戰伴嘔吐4天。
現病史：患者既往患高血壓病史5年。近期出現頭暈、倦怠乏力。入院後給予降壓、調脂治療，頭暈好轉。患者入院第10天突然出現發熱，寒戰，煩躁，嘔吐，體溫高達41°C，4天來圍繞發熱原因進行各項理化檢查，抗生素聯合應用、中藥辨證內服，發熱未能解除，進行中醫會診。
診斷：太陽病。
證型：太陽膀胱蓄水證。
思辨過程：
查看病人，追問病史，患者1年多來一直小便頻數，夜尿5～6次，自認為是老年人正常現象，未引起注意。再仔細詢問病情，家屬告知發熱前一天因家中有事，家人用摩託車帶老人回家一趟，往返約40km。
搜集四診刻診情況：
①外出往返，外感風寒出現發熱汗出。
②素體小便不利，膀胱氣化不力，出現小便頻數，夜尿5～6次。③口渴、煩躁、嘔吐。
④舌淡苔白，脈浮。湯方辨證的特點是抓主證，識病機。
那麼哪個是主證呢?
暢達編著的《湯方辨證及臨床》中有關五苓散的論述：
①湯證脈證：主症：發熱，煩渴欲飲，或水人即吐，小便不利。副症：惡風，汗出，頭目眩暈，口吐涎沫，小腹脹滿，或短氣而咳。舌脈：舌質淡或白潤、白滑，脈浮或浮滑。
②湯證要點：必須具備主症，尤其是口渴，小便不利，舌淡苔白潤。
從以上文獻複習中我們可以發現，該患者發熱、小便不利是該患者病症重點，也就是主症。故診斷為太陽病膀胱蓄水。通過以上分析我們應當體會抓主症在辨證過程的重要性所在。治法為：表裡雙解，化氣利水。方藥如下：茯苓40g，桂枝3g，豬苓30g，生白朮10g，澤瀉20g，生薑5g，萹蓄20g，瞿麥10g，蘆根20g，野菊花50g。3劑後，熱退，口渴、小便不利明顯減輕。
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按語：五苓散由豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝五味藥物組成，具有利水滲溼、溫陽化氣的功效，為《傷寒論》中治療太陽經腑同病之蓄水證的經典方劑。其基本病機是太陽表邪未解，內傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利。症見頭痛，發熱，煩渴欲飲，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脈浮。《傷寒論》71條：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」；72條：「發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之」；74條：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入即吐者，名日水逆，五苓散主之」。這三條均為太陽裡證的蓄水證條文的經典描述。如何發揮中醫思辨特點，抓主症，用經方，是提高中醫臨床療效的重要途徑。此案例提示我們：臨床醫師在診察病人過程中做到細緻是非常重要的。這個病人發熱，從中醫辨證上來講首先要區別是外感發熱還是內傷發熱，當病人持續高熱不退時，不少大夫均從理化檢查上尋找支持，當然無可非議，但重要的是病人當時因家中有事，其子用摩託車將其帶回家中，又趕上天氣降溫，這一重要的外感風寒的過程沒有引起大家的重視。現在儘管診斷設備非常先進，但詳細的四診不能有絲毫的忽略。再者就是要對中醫經典爛熟於心，這個病人看似症狀繁雜，但主症高熱、口渴、小便不利，提示我們是一個典型的膀胱蓄水證。在繁雜的臨床症狀中不能忽視一些看似平常的現象，如案中患者頭暈、小便次數增多，檢查有前列腺增生肥大，尿常規又沒有明顯異常，認為老年患者小便次數多較為常見，就未足夠重視。當病人出現惡寒發熱時不能聯繫起來全面分析，是不能一次辨證準確的關鍵所在。
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未完待續