I導讀：十八反和十九畏能不能同用？作者嚴謹的治學態度，非常值得我們學習。（編輯/王超）
淺議「十八反」與「十九畏」
作者/餘澤運
十八反歌
本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆。
十九畏歌
硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭。
水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。
丁香莫與鬱金見，牙硝難合京三稜。
川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。
官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。
大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。
以上兩首歌訣是中藥學流傳已久的「十八反」和「十九畏」，也是中藥配伍中必須遵守的清規與戒律。
考「十八反」最早源於《神農本草經》「勿用相惡、相反者」。五代後蜀韓保異《蜀本草》謂「《本經》三百六十五種……相反者十八九」。今人所謂「十八反」之名，概源於此。梁代陶弘景著《神農本草經集注》，在其序錄中記載有畏、惡、相反的內容，「甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；烏頭反半夏、瓜萎、貝母、白蘞、白芨；黎蘆反細辛、芍藥、五參（即人參、丹參、玄參、沙參、苦參）」。十八反歌訣出自金·張從正《儒門事親》中，此後廣為流傳，後世醫家臨證之際將此作為配伍禁忌而加以避用，沿用至今。
明·劉純《醫學小傳》首載十九畏歌訣，以後便廣為流傳。相畏，宋代以前主要指藥物毒性受制約。金、元以後，多從藥物功效受制約而論，與「相惡」概念相混淆，即兩藥配伍使用，可以降低原有療效，含有「相反」之意，多作為配伍禁忌看待。後人將「十八反」與「十九畏」並列，作為配伍禁忌的內容。
關於「十八反」與「十九畏」，歷代醫家均有論述。《神農本草經》最早提出「勿用相惡、相反者」。《神農本草經集注》亦云「相反則彼我交仇，必不宜合」。《千金要方》說「草石相反，使人迷亂，力甚刀劍。」現代人凌照之報導，曾用川烏、草烏配貝母內服中毒一例，認為是「十八反」中貝母與烏頭同用有毒所致。張作舟等經實驗觀察制烏頭與姜半夏合用，實驗小鼠死亡率均較單味煎劑顯著提高，其毒力超過兩倍量的烏頭煎劑等。由於相反或相畏藥對合用有一定的毒副作用，故歷代大部分醫家都避免同用，以保證用藥安全。
但是，古今對「十八反」與「十九畏」持不同意見及打破戒律用藥者也大有人在。張仲景《金匱要略》甘遂半夏湯中以甘遂與甘草同用，取相反相激之效以治留飲在腸；赤丸中烏頭與半夏同用以治寒氣厥逆；《千金要方》腎瀝散中烏頭與白蘞同用；《儒門事親》通氣丸中則海藻與甘草同用，等等。
現代醫家如李可老中醫治療慢性腹瀉的三畏湯為丁香與鬱金、人參與五靈脂、肉桂同赤石脂三對相畏藥同用；朱良春、李可等治心腹痛及腹中積塊常取人參與五靈脂同用；凌一接以半夏、川烏同用，未見「相反」作用出現；劉燃生觀察海藻與甘草同用，未見任何毒副反應，相反卻使免疫作用明顯增強等等。
筆者初涉臨床時，對「十八反」「十九畏」「妊娠禁忌」等戒律嚴格遵守，從不敢逾越雷池一步。記得有一次治一肝胃不和的胃炎病人，上腹脹滿疼痛，噯氣太息，餘開處方時，不小心將丁香與鬱金同用，病人服藥3劑後出現頻貧呃逆，餘認為是誤用相反藥所致，不僅嚇出一身冷汗，更為自己的粗心而自責不己。因當時臨證較少，經驗不足，病人雖一般情況尚好，餘仍是惴惴不安，手足無措。所幸第2天病人來報，當夜呃逆自止，上腹脹痛、吸氣太息等症狀全失。儘管如此，餘仍放心不下，第4天登門隨訪，患者感一切正常，恢復如初。
經那次事情以後，餘決定親驗丁香與鬱金同用的藥物反應，於是初用了香、鬱金各6g水前後自己服下，服後一切平安，後漸加至各12g，服後僅感輕度打嗝，並無不適。通過反覆體驗，認為丁香與鬱金同用，無不良反應。
分析那次病人服藥後出現呃逆，可能是一種偶然現象，也可能是藥物調整胃服氣機的治療作用，並非相反藥的毒副作用所致。後餘在臨床時，常將丁香與鬱金同用，未見不良反應發生。
有了前面的經歷，使餘對「十八反」、「十九畏」有了更新的認識，並常將相反、相畏藥小心謹慎地同用於臨床。
如治療帶狀皰疹，取瓜蔞與川烏同用；治療冠心病、慢性胃炎、肝纖維化，取人參與五靈脂同用；治療淋巴結核、多發性脂肪瘤，取海藻與甘草同用；治療寒疝腹痛嘔吐，取半夏與附子同用，均收到較好的療效，而未發現明顯的毒副作用。
當然，應用上述藥配伍，一是前人有應用的先例，二是初用時以小劑量試服，後根據反應及療效來調整，絕對不能盲目使用，因我們所從事的可是關乎人命的大事，決不能犯險！否則，多少出點事故，後果不堪設想。
現代評價藥物配伍後毒副作用的方法不外乎以下3種：①藥理實驗：即利用現代高科技手段；進行檢驗；②動物實驗：即在小白鼠等動物身上做藥物毒性實驗；③大宗病例觀察，統計學處理。
由於古代的歷史因素所限，上述3個條件都不具備，故「十八反」「十九畏」只能靠醫生通過觀察病人用藥後的反應而確定，其中不乏有些反應為偶然或巧合現象，缺乏大宗病例觀察、統計學處理的客觀性，其可信度和誤差率是可想而知的。故而對「十八反」「十九畏」的研究還要做長期深入細緻的工作，去偽存真，才能得出準確的結論。
因此，筆者認為：「十八反」與「十九畏」都不是絕對的配伍禁忌。大量的臨床資料證明，相反之藥同用，對於某些疾病，尤其是沉痾痼疾，顯示有一定療效。但目前在尚未摘清反藥能用的情況下，臨床用藥宜慎重，凡屬「十八反」「十九畏」的藥對，若無充分根據和應用經驗，最好不要使用，以免發生意外。
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