美國糖尿病學會（ADA）最近頒布了一年一度的《2021美國糖尿病指南》：推薦二甲雙胍仍作為2型糖尿病的首選藥，必要時再加用SGLT-2抑制劑（列淨類藥物）。
新指南一出，眾人譁然。
二甲雙胍只能降糖而沒有腎臟和心臟保護作用，而列淨類藥物既能降糖，又能保護心腎、防範尿毒症以及心梗腦梗的發生。
在此之前：
列淨類新藥已經被歐洲糖尿病指南推薦為首選降糖藥；
腎病領域的權威指南KDIGO指南也推薦列淨和二甲雙胍聯用，作為糖尿病伴腎病的首選方案；
心血管指南《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》也建議2型糖尿病應用列淨。
但是糖尿病指南，卻拒絕自家的列淨類新藥進入一線。
說「自家」，是因為列淨類藥物在2012年獲批之初，是作為降糖藥問世的。雖然近兩年陸續獲得了心衰和腎臟病的適應症，也成為了心衰藥和護腎藥。但糖尿病的市場規模遠非腎病和心衰可比。在可預見的未來，列淨類藥物最主要的身份仍然是「降糖藥」，內分泌科是它最大的根。
可是列淨在自己的「娘家」，卻被冷落了，反倒在腎內科和心內科，被「後媽」當成寶貝。
列淨為何被自家人冷落？
究其原因有兩點：
一是美國的國情。
列淨類藥物雖然在咱們國家已經降到了「白菜價」（說白菜價不是誇張，你吃一天白菜要吃兩三塊錢，吃一天列淨四塊多錢，能差多少），但在美國，列淨遲遲不降價，美國的普通老百姓還真吃不起。
指南和政策的制定，不止要考慮醫學問題，還要考慮「可及性」，也就是考慮廣大患者是不是能用得上，美國的指南也是要照顧到自己的同胞。
二是內分泌科的「科情」。
糖尿病屬於內分泌疾病，降糖達標是內分泌最主要的職責。至於糖尿病患者是否會發展為腎病、尿毒症、心梗、腦梗，那是多年後轉診到那些科室後，心、腎科的主要工作。
現在糖尿病患者的情況是，降糖藥很成功，高血糖不是主要的難題了；主要難題是糖尿病引起的併發症，這讓其它科室的大夫很犯難。
前些年，腎病中人數最多的是IgA腎病，而近兩年糖尿病腎病異軍突起：糖腎的人數已經在我國住院腎病患者中位列第一。
我國有1.2億糖尿病患者，糖尿病平均8年後進展為糖尿病腎病，糖尿病腎病平均15年後進展為尿毒症。按照目前的進度，十多年後，糖尿病將成為我國尿毒症的最大來源——發達國家的尿毒症病因已經如此。
這讓腎內科壓力很大，要知道，糖尿病腎病是最難治的一種腎病。腎科醫生千方百計地想要護住腎功能，想盡各種辦法，想得腦袋都要炸了。如今有了列淨這麼一個寶貝，能將腎功能下降速度減緩4倍，肯定是作為首選；心內科亦是如此。
心、腎內科不止自己用，還建議內分泌科也儘早使用，從而減少腎臟病和心臟病的發生。
而內分泌領域，降糖無壓力，沒有太大的動力去做出變革：「二者降糖都很好，二甲雙胍的副作用掌握了，我用著還放心點。至於你這個列淨，未來還要繼續觀察安全性，雖然你很有問鼎天下的潛力，但別急，先在後面呆著，我先觀察觀察你的潛力。」
但是捫心自問，列淨的安全性真的是障礙嗎，達格列淨的3期臨床試驗已經表明：無論是糖尿病還是糖尿病腎病，達格列淨組與安慰劑組的不良反應發生率相同。即使未來可能還會發現少數的不良反應，這小概率的不良反應如何能與尿毒症、心梗、腦梗等致殘致死性疾病相比。
我們的指南制定，列淨的可及性已經不是問題了，應以患者的遠期預後作為核心。美國人是真的買不起列淨，中國的這麼便宜了為何還不用？