女，20歲，右利手。
主訴：頭痛伴嘔吐十餘天。
病史：患者十餘天前出現頭痛，呈全頭持續性脹痛，初不劇，可忍受。數天後，頭痛漸加劇，漸不能忍受，低頭、咳嗽、用力大便及轉動頭頸時頭痛加重，伴噁心、頻繁嘔吐，呈噴射性，胃內容物。病前數天有發熱、咳嗽、鼻塞等上感樣症狀，自服藥物症狀緩解。發病來，無發熱，無復視，無肢體抽搐，無興奮、激越等精神症狀，無全身皮疹，無二便失禁。在當地衛生院對症治療（具體不詳）數天，病情無好轉，轉我院進一步診治。
查體：T 36.5℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 130mmHg/80mmHg神清，語言流利，理解力、計算力、定向力減退，雙側瞳孔等大等圓、直徑3mm，對光反射靈敏，雙視乳頭無水腫。餘腦神經無異常。四肢肌力5級，肌張力正常，深淺感覺正常。四肢腱反射對稱存在，左巴氏徵（+），右病理徵（-）。頸抵抗，布、克氏徵（-）。心肺腹檢查未見異常。
既往史及個人史：既往體健，月經正常，未婚、未育，否認有性生活史及口服避孕藥史。
入院分析：青年女性，病前有上呼吸道感染史，表現全頭痛，有用力性頭痛特點。神經系統查體提示有高級功能損害、腦膜刺激徵及左錐體束徵。定位於廣範皮層、軟腦膜及左錐體束。另外，患者表現頻繁嘔吐，呈噴射性，既往無胃腸疾病史，除非巧合，幽門梗阻可能性較小。患者雖無視乳頭水腫、外展神經麻痺等提示顱內高壓的體徵，但應警惕顱內高壓的可能。就目前資料而言，重點考慮顱內感染，結合患者年齡、既往史，以病毒性腦膜腦炎可能性大，結核性及化膿性腦膜腦炎等不排除。其次蛛網膜下腔出血不排除，再次考慮顱內佔位，梗阻性腦積水可能，但考慮急性起病，病情進展快，可能性不大。根據疑診，擬行頭顱MRI、腦電圖、腰穿等檢查。同時，經驗性應用抗病毒、降顱壓等治療。
在接診頭痛患者時首要的問題是根據病史、體檢評估疼痛是否是嚴重疾病的徵象。
院內觀察：輔助檢查：急診頭顱MRI示雙側大腦半球腦白質廣泛異常，呈長T1、長T2信號（圖2-2-22）。
圖2-2-22 雙側大腦半球腦白質廣泛異常，累及U形纖維，呈長T1、長T2信號
在影像學排除後顱窩佔位後，行腰穿檢查，壓力270mmH2O，常規示白細胞數為0，隱血試驗陰性，未見皺縮紅細胞。生化示蛋白0.27g/L、糖5.1mmol/L、氯113.5mmol/L；IgG指數正常範圍，條件不具備未行寡克隆區帶檢查；塗片真菌、細菌（-），培養（-）。血常規WBC10.7×109/L、N44.5%，二便常規正常；電解質、肝腎功能正常；CRP、RF、風溼全套未見異常。ASO 略高233U/ml，血沉正常範圍；術前四項均陰性；腦電圖示中度異常腦電圖； 視覺誘發電位傳導通路傳導功能正常；聽覺誘發電位示左右聽覺傳導通路左側腦橋段功能稍差（Ⅲ波分化欠佳）。
院前分析：患者影像學排除顱內佔位，發病十餘天，腦脊液隱血試驗陰性、未見皺縮紅細胞可排除蛛網膜下腔出血。雖腦電圖中度異常，但腦脊液常規檢查不支持顱內感染。患者給人印象深刻的是其影像學的變化，而腦電圖、視覺誘發電位的異常可以理解為顱內白質廣泛病變所致，相同的道理，顱內壓增高也正因於此。結合影像，從顱內壓增高這條線索出發，可以排除顱內感染、腦膜癌病，需鑑別的是顱內靜脈竇血栓形成，患者既往體健，無頭面部感染史，MRT1WI、T2WI顯示靜脈竇內正常的流空信號，病變對稱，不符合顱內靜脈（竇）引流規律，皮層未累及，均不支持此診斷。
仔細分析患者的影像學，雙側大腦半球以額、頂、枕為主對稱性腦白質廣泛異常，U形纖維累及，皮層、腦幹及小腦未見異常。總體歸屬白質病變範疇，不妨從白質病變的病因進行逐一分析，以期縮小包圍圈。①遺傳性：以腎上腺腦白質營養不良、異染性腦白質營養不良等為代表的腦白質營養不良，兒童期及青少年期起病，起病隱襲，進展緩慢，各自有其獨特的影像特點，病例可排除。②脫髓鞘性：如多發性硬化症、急性播散性腦脊髓炎等，多發性硬化少有起病如此急驟者，一般不會有高顱壓；患者病前有上呼吸道感染史，頭痛、嘔吐甚至高顱壓可以用急性播散性腦脊髓炎解釋，但腦脊液細胞學不支持，另外，無論是多發性硬化還是急性播散性腦脊髓炎，本質是免疫機制，有一定靶向型，病理上看會有小靜脈周圍炎，即使病灶廣泛，也會留下片狀病灶融合的跡象。③感染性： 如前所述臨床不支持水痘-帶狀皰疹腦炎、巨細胞病毒腦炎等，也更不支持進行性多灶性腦白質病、亞急性硬化全腦炎等慢性病毒感染。④血管性：如Binswanger病、大腦常染色體顯性動脈病及CADASIL等缺少相應病史及臨床表現可以排除。⑤外傷性及腦積水：病史及影像學可排除。⑥中毒性：中毒性腦白質病可因暴露於多種多樣的因素引起，包括顱腦照射、治療藥物、濫用藥物和環境毒素。根據基礎病因的不同，臨床表現不同，輕者表現非特異性的注意力不集中、健忘、個性改變等，重者可表現意志缺失、意識障礙、抽搐甚至死亡。相應的影像學變化如頭顱MR輕者表現腦室周圍白質長T1、長T2信號改變，重者表現瀰漫性白質異常。本例在其他病因不支持情況下，重點考慮此種可能，患者無顱腦照射、化療藥物應用等，重點關注有無藥物濫用和毒品、近期是否有染髮或工作接觸其他可能的化學中毒途徑。
明確高顱壓患者MR評估時建議關注靜脈竇及腦膜強化與否。
院內觀察：追問病史，患者為外來務工，否認有藥物濫用和接觸毒品，否認近期有染髮史，發病前二十餘天剛進一家小玩具廠工作，每天均接觸粘合膠水，上班第二天有頭昏，乏力，未重視。應重點懷疑其接觸膠水的化學成分中毒，後經當地經防疫部門檢測明確膠水中1，2-二氯乙烷成分，其兩個工友訴近期不同程度的乏力、頭昏等。
CADASIL伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病，是一個顯性遺傳性全身性動脈病。
考慮1，2-二氯乙烷致中毒性白質腦病，治療停用抗病毒藥物，予地塞米松10mg/d 靜脈滴注，7天後改口服潑尼松並逐步減量。於入院10天後複查腰穿，壓力大於300mmH2O，蛋白0.99g/L，餘正常範圍；入院25天後複查腰穿，壓力180mmH2O，蛋白0.35g/L，餘正常範圍。入院後1個月病情明顯好轉，無頭痛，仍訴有頭昏、注意力難以集中等，要求回原籍進一步治療，未能複查影像學。
討論：中毒性腦白質病是一類以腦白質水腫為特徵的疾病，主要累及白質傳導束，引起的臨床特徵從注意力不集中、健忘、個性改變發展到痴呆、昏迷和死亡。可因暴露於多種多樣的因素引起，包括顱腦照射、治療藥物、濫用藥物和環境毒素等，目前確切的發病率仍不清楚。
顱腦照射引起的神經毒性程度與接受的總劑量、時間-劑量-分割方案和受照射組織的容積有關。三期病理改變包括急性反應，白質呈斑點狀可逆性水腫；較持久的延遲反應，呈廣泛水腫和脫髓鞘；嚴重延遲反應，血管壞死和血栓形成造成的髓鞘和軸突消失。可誘發毒性白質腦病的治療藥物主要包括化療藥物，甲氨蝶呤和卡莫司汀最常見，順鉑、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、左旋咪唑、氟達拉濱、塞替派、白介素2和α幹擾素等也見於報導； 其他治療藥物免疫抑制環孢黴素和他克莫司較常見，兩性黴素B、六氯酚和草藥提取物較少見。環境毒素如甲苯、甲醇、苯、二甲苯、苯乙烯、三氯乙烯、過氯乙烯、二氯甲烷、二氯乙烷和二硫化碳等。濫用藥物如古柯鹼、3，4-二氧甲叉基甲基苯丙胺（MDMA）和海洛因等［1～3］。
白質分連接左右半球皮質的纖維如胼胝體，聯絡同側半球各葉皮質間的纖維如弓形纖維，聯繫大腦皮質與皮質下結構之間的上、下行纖維如錐體束，白質約構成腦的一半重量。白質主要構成傳導運動、感覺、視聽覺的傳導通路，認知與情感活動亦有賴於白質的完整性。各種有害的理化因子破壞了神經行為學所依賴的神經遞質的傳遞，故毒性白質腦病的最主要臨床表現為精神狀態的改變，如臨床疑診時，體檢時應對注意力、記憶力、視覺空間技能、執行功能和情感狀態進行重點檢查。臨床分度與白質損害嚴重程度及其分布相平行，輕度病例表現為慢性意識模糊狀態，伴注意力不集中、記憶力喪失和情感功能障礙；重症病例產生了嚴重的神經系統後遺症，如痴呆、意志缺失、木僵和昏迷。與以累及皮層為主的病變如Alzheimer病不同，並不影響語言、行為、觀念等［4］（臨床分度見表2-2-6）。
神經影像學是診斷毒性白質腦病的重要手段，除最嚴重的白質病變如合併嚴重的脫髓鞘或壞死，CT的敏感性不如MRI，常規的MR T2加權相以其良好的顯示白質能力能很好地顯示病灶，典型表現為腦室旁瀰漫性對稱性長T1、長T2信號，其影像表現亦與病變嚴重程度相關。臨床與影像分級見表2-2-6。
本例開始表現非特異性的頭昏、乏力，繼而表現頭痛、噴射性嘔吐等顱高壓症狀，入院時由於臨床慣性思維未及時獲得相關生活史，而是通過較
神經影像學是診斷毒性白質腦病的重要手段，但仍服務於病史。
表2-2-6 中毒性腦白質病的分度
為特徵的影像推測可能是毒性白質腦病，進而獲得1，2-二氯乙烷接觸史。
1，2-二氯乙烷是二氯乙烷的對稱異構體，屬高毒類，工業上用作粘膠劑的有機溶劑，為脂溶性神經性毒物，可經呼吸道、消化道和皮膚吸收，分布於人體各個臟器，可引起中樞神經、呼吸、消化系統及肝、腎損害，尤以中樞神經系統為重，大腦皮層下中樞二氯乙烷含量可達血中含量的2倍。輕度中毒的表現為頭痛、頭昏、噁心、嘔吐、乏力和步態不穩等中樞神經系統麻醉症狀。重度中毒表現為昏迷、躁動、抽搐、急性肺水腫、呼吸抑制、強直性抽搐，乃至死亡。
李來玉等［5］通過動物研究顯示，1，2-二氯乙烷對中樞神經系統的損傷可導致腦部水腫、出血和壞死等改變。腦內病變隨吸入時間的延長而加重，尤以水腫為明顯。腦水腫的類型以血管源性為先，混合性為主。水腫以神經纖維較為明顯，組織間隙可出現水腫液。神經元也有一定改變，但不如神經纖維明顯。毛細血管內皮細胞可見病變，這與出血和水腫可能有關。
診斷：1，2-二氯乙烷中毒性腦病。
點評：此類疾病診斷重點是病史和現場勘查，並由專業機構鑑定。
（陳為安）
來源：《神經內科病例分析---入門與提高》
參編：徐蔚海 趙重波
頁碼：292-299
出版：人民衛生出版社
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