「胸外科精美圖片」系列42--右肺下葉切除手術技巧

說明：本系列中插圖均選用高清可放大圖片，方便閱讀者製作幻燈課件等使用。但如果作為出版物刊登，敬請註明出處。

右肺下葉切除術

Right Lower Lobectomy

一、開放術式：左側臥位，上肢上舉吊起。第四肋間小切口入路。

本人從2002年開始採用5-10cm小切口入路，不切斷肋骨，完成各種肺切除手術顯露滿意（必要時配合手術頭燈。僅個別情況下使用胸腔鏡輔助）。

（注、上圖為手術體位示意圖，因沒有找到右肺手術圖片以此代替）

1、游離暴露動脈血管：

先牽開肺葉暴露葉間裂，顯露水平裂和斜裂交界處。中間幹及中下葉肺動脈分支就在此處胸膜下（深）方。發育良好的患者，打開髒層胸膜即可顯露出中間幹肺動脈；發育不好的，髒層胸膜下尚有較厚的肺組織及淋巴結組織，需小心向深處剝離並仔細止血（可依據個人操作習慣使用剪刀、超聲刀、或電刀），直至逐步顯露出中間幹。剪開血管鞘膜，沿鞘膜上下分離比較容易且安全。

從此處右肺動脈中間幹可以看到向後上發出的上葉後段支；向後下方發出的下葉背段支；向前方發出的兩支中葉肺動脈；以及向下方走向的下葉基底幹動脈。中葉支和下葉背段支幾乎在同一個水平從中間幹上（垂直）發出，走向相悖。

2、切斷下葉動脈分支：手術切除下葉時，可先結紮切斷基底幹動脈或背段動脈。基底幹動脈較粗，如果游離段較短，也可在四個分支處分別結紮切斷。在結紮處理背段動脈時注意不要誤傷中葉動脈。

3、游離切斷下葉肺靜脈：將下肺向上提起，顯露出下肺韌帶，電刀切開後向上方游離即可看見下肺靜脈。游離前後肺根部縱隔胸膜並清掃血管周圍軟（如為肺癌需清掃各組淋巴結）組織，使肺靜脈和支氣管骨骼化顯露清楚。在肺靜脈根部結紮切斷。

4、此時再次游離孤立的下葉支氣管達中葉支氣管發出處。在中葉支氣管開口下方一定距離離斷下葉支氣管。可靠閉合殘端並測試無漏氣。中葉和上葉殘邊修補無漏氣。放置胸腔引流管後結束手術。

二、胸腔鏡右肺下葉切除

1、根據切孔多少分：有三孔法、兩孔法和單孔法。 

傳統胸腔鏡肺葉切除採用三孔法。視野好，符合傳統操作習慣，一般術者操作難度不大。單孔和兩孔法是在手術者技術經驗積累到一定程度後結合手術器械的改進（彎頭切割吻合器）出現的新微創方法。對於操作熟練的術者而言切孔更少且更微創。

2、依據操作路線分：傳統法和單向法

傳統法處理血管支氣管方法與開放術式思路一致。而單向法是依據胸腔鏡視野變化靈活受限，以最大限度減少視覺方向改變而沿某一方向順序推進的切除思路。切除路線清晰，手術視野清楚。但缺點是改變了術者傳統視覺體位的解剖關係。需要術者適應這種變化以免誤傷其他結構。

3、手術技巧：

右肺下葉切除，傳統法參考開放術式。

單向法：操作路線是從下向上，從前向後。

先將下肺上舉，將下肺韌帶暴露游離，切開肺根部前後的縱隔胸膜並清掃肺靜脈和支氣管周圍軟組織使之接近骨骼化。先切斷下肺靜脈。將肺繼續向上捲起，游離下葉支氣管周圍組織，顯露出中葉支氣管分叉處。將支氣管離斷後即可看見肺動脈中間幹。切開鞘膜，分辨出中葉動脈支和背段動脈支。在背段動脈分支上方（保護避開中葉支）離斷下肺動脈幹支。充分游離葉間裂下方組織與血管之間的粘連，用切割吻合器切開葉間裂，取出下葉肺標本。

關注胸外科醫生，精彩內容不會錯過