概述:圍手術期肺動脈栓塞診治方案

2021-02-07 CardiothoracicSurgery

肺動脈血栓栓塞症(PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理特徵的症候群，其約佔肺栓塞的90%。


圍手術期的PTE多見於靜脈系統的栓子脫落，偶見心房纖顫或者心房栓子脫落，是圍手術期患者的常見併發症和重要死亡原因之一，多見於骨科、婦產科、血管外科和胸外科手術患者，以骨科手術最為常見。


肺栓塞與血流動力學改變


肺血栓栓塞症一旦發生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學改變。肺血栓栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高，發生率為80%；


靜脈血栓栓塞症的危險因素


臨床特點


患者可常突發呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或心跳驟停，但缺乏其它明顯原因；而且起病前缺乏徵兆；發病迅速，不易診斷；後果往往特別嚴重。


肺栓塞(PE)的診斷思路


80%以上的肺栓塞患者可以沒有任何症狀而易被忽略，有症狀的也缺乏特異性，所以在臨床在診斷PE時一般採用排除其他疾病的思路。


首先排除引起呼吸功能不全的肺本身因素：Ⅰ型呼吸衰竭(通氣正常不伴Pco2升高)：如肺炎、胸腔積液、肺水腫、肺不張等；通過病史、胸片、聽診易於排除；Ⅱ型呼吸衰竭(通氣量低伴Pco2升高)：如氣道梗阻、COPD、哮喘、鎮靜藥過量等；肉眼觀察易於診斷。排除上述常見因素可考慮肺栓塞；通氣量正常伴Pco2升高，是高危肺栓塞的特異性表現。


另外，還需要排除引起循環障礙的心臟本身因素：排除左心衰：肺部聽診溼羅音即可排除PE；排除心梗、心包填塞、瓣膜疾病、動脈夾層等：心臟彩超是首選方法。

PE臨床診斷評價評分表


註：兩分類法：≤4分，低度可疑；>4分，高度可疑。


聯合Well評分及D-二聚體可進行相關的篩選實驗：若Well評分≤1+D-二聚體陰性，可排除深靜脈血栓形成(DVT)；若Well評分≤14+D-二聚體陰性，可排除PE。


實驗室及輔助檢查


D-二聚體：敏感性較高，但特異性較低，有較大的排除診斷價值。對門急診中/低或不太可能是PE的患者檢查，PE患者可不伴D-二聚體升高，需連續監測；臨床高度懷疑PE的不必測D-二聚體。


CT肺動脈造影(CTPA)：是目前最常用的PE確診手段；高度懷疑PE者，CTPA正常可排除PE；但是只有肺動脈段以上水平栓塞者診斷價值較高：段以上水平栓子可確診PE；亞段水平栓子尚需進一步檢查。


超聲心動圖：是高危患者的首選檢查；25%PE患者伴右心功能不全徵象，肺動脈壓正常患者仍有31%存在右心功能不全。


多器官聯合超聲檢測PE：肺部超聲至少一處胸膜下肺梗死或心超右室擴張或右心腔血栓或下肢超聲檢出深靜脈血栓，對診斷PE有重要提示意義。


圍術期PE患者的處理


溶栓治療


對心源性休克及(或)持續低血壓的高危患者，溶栓治療是一線治療，但同時需要關注出血風險：患者術後1周和2周接受溶栓治療大出血的發生率分別大於50%和20%；術後2周出血風險顯著降低。術後一周內高危PE，考慮機械方法處理；若為下肢骨科手術，止血可以控制，謹慎溶栓；術後1-2周溶栓的風險取決於手術的性質。


如果急性PE患者對初始抗凝治療無應答，且循環不穩定和/或呼吸衰竭日益惡化，應考慮溶栓；早期溶栓後出現持續性血栓和併發症，需考慮重複溶栓和機械療法；初始溶栓治療失敗的單中心回顧性研究表明，接受取栓術的死亡率為7%，而重複溶栓治療的死亡率為38%。



溶栓禁忌症的手術治療


有溶栓禁忌症的患者可在體外循環下/低溫阻斷循環下行肺動脈取栓術，但是在未發生心搏停止之前與發生以後手術取栓的病死率分別為10-30%和60-70%；在未出現休克以前與在休克狀態下手術取栓的病死率分別為17%和42%。


經造影、 CTPA、心超證實，血栓位於左右肺動脈分叉遠端者無手術指徵。以下幾種情況可考慮手術：有明顯的循環呼吸障礙，經1h左右的積極處理沒有好轉、溶栓治療未能早期收效、溶栓治療有禁忌、肺動脈造影示肺動脈阻塞範圍高達50%以上者；因肺動脈栓塞突發心搏驟停，應急症手術。


溶栓禁忌症的導管治療


導管介入療法是通過導管機械破碎、超聲波或加壓注射碎栓，再利用負壓吸引抽出血栓碎片的方法，成功率為86.5%；局部血栓內溶栓臨床成功率高，但存在全身性溶栓禁忌症的血栓內溶栓出血的風險仍不明確；導管介入治療的主要併發症包括肺動脈破裂和大咯血，發生率為2.4%；栓子碎片導致的血流動力學惡化無法預測。


大面積肺栓塞(MPE)患者：體外膜肺氧合技術 (ECMO)


ECMO作為溶栓、手術、導管治療策略的一部分，可用於嚴重循環衰竭者、溶栓效果不佳者、溶栓禁忌的患者以及出血風險很高的患者。


ECMO可無肝素運行數小時至數天，或可採用標準抗凝方案，發生出血併發症後減少或停止肝素用量。

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