偏頭痛+眩暈/頭暈+焦慮,你考慮是什麼病?

2020-12-21 澎湃新聞

原創 liny 醫學界神經病學頻道 收錄於話題#2020 CNA3個

*僅供醫學專業人士閱讀參考

你是否也深為其診斷所困？

臨床中，我們常常會遇到偏頭痛+眩暈/頭暈+焦慮的患者，面對這樣的患者，診斷往往讓我們棘手，是一元論還是多元論，又該如何進行治療？

在第十三屆中國醫師協會神經內科醫師年會上，來自哈爾濱第一醫科大學神經內科潘永惠教授對《如何應對：偏頭痛+眩暈/頭暈+焦慮》這一專題做了精彩的報告。內容豐富，不容錯過！我們先從一個病例入手。

病例回顧

王XX，女，48歲。

主訴：頭暈及平衡不穩3個月。

現病史：患者在此3個月內有過3次間斷的、突發性的眩暈，發作時伴隨快速心跳、無力、冷汗、呼吸困難、坐立不安。發作持續5分鐘。發作期出現的症狀還包括：雙耳波動性耳鳴及悶脹感；以壓力增高為特點的頭痛和頭皮電擊感；口周不適感；頭痛時，伴有看見光點、畏光和畏聲。既往史：既往體健。

家族史：患者母親及小姨有偏頭痛的病史。

體格檢查：神經系統檢查正常，耳科檢查正常，神經耳科檢查：無自發眼震、無位置性眼震、甩頭試驗（-）、垂頭仰臥位試驗（Dix-Hallpike試驗）（-）、閉眼站在海綿墊上出現搖晃增加。

實驗室檢查：視頻眼震圖（VNG）顯示眼動試驗正常、無位置性眼震。在第一次溫度試驗開始後的短時間內，患者中斷了檢查。甩頭試驗開始後不久，患者也中斷了檢查。聽力檢查正常，前庭肌源性誘發電位（VEMPs）檢查正常，頭顱MRI檢查正常。

問題：根據患者的病史、查體及實驗室檢查，最可能的診斷是什麼？

分析：

1.根據患者的臨床表現：頭暈發作的陣發性、頭痛類型，以及偏頭痛家族史首先考慮為偏頭痛性眩暈的診斷，而頭暈發作時的焦慮表現、口周感覺異常，以及空間和運動不適感支持焦慮症的診斷。因此，由病史推斷，患者可能為偏頭痛性眩暈+焦慮症+可能的外周性前庭病變。

2.根據患者的查體情況：外周性前庭功能下降，提示患者有外周前庭病變。

3.根據患者的實驗室檢查：患者中斷了溫度試驗及甩頭試驗，實驗室檢查可提供的信息較少。焦慮症患者由於對於刺激的厭惡性，他們經常會中斷前庭檢查。

因此，患者的最終診斷為：複合的偏頭痛-焦慮相關頭暈/眩暈（migraine-anxiety-related dizziness/vertigo，MARD/V），簡稱MARD。

MARD的定義

複合的偏頭痛-焦慮相關頭暈/眩暈（migraine-anxiety-related dizziness/vertigo，MARD/V），是一種新定義的疾病，患者表現為頭暈/眩暈（平衡障礙）、偏頭痛和焦慮的症候群。每個組成部分的相對嚴重性和每個組成部分之間的功能關係可能因患者而異，並且可能隨著時間的推移而改變。臨床上通常將不符合前庭性偏頭痛（VM）或前庭性偏頭痛伴焦慮（pVM）診斷標準者，歸類於MARD的診斷。

MARD的發病機制

MARD的發病模型，顯示偏頭痛、焦慮和眩暈之間的三種相互作用。

■ 認知功能減退及存在兩項以上認知域障礙並嚴重影響患者日常生活。

■ 前庭核，特別是前庭上核的神經元活動是平衡障礙、偏頭痛和焦慮聯繫的主要整合位點。

由於這種活動是來自內耳的頭部運動、來自脊髓的軀體化（SC）和來自副視系統（AOS）的視覺流信息的傳入輸入的功能，以及三叉神經的感覺輸入和來自新皮質的下行輸入，相對駁雜，由此，上述因素均有可能參與觸發、積聚導致持續發作性功能障礙。

圖1：MARD的發病機制

MARD的鑑別要點

MARD最重要的是要與前庭性偏頭痛（VM）鑑別，鑑別的關鍵在於發作次數。MARD無特定要求，而VM的診斷需要發作次數達到5次或5次以上。

圖2：MARD與VM鑑別點

MARD的治療

對患有MARD的患者應該治療其每種狀態。

■ 以平衡症狀為主的MARD患者：應聯合使用抗抑鬱藥物（如舍曲林）和苯二氮卓類（如氯硝西洋）進行治療，對於眩暈被認為是偏頭痛先兆或等同偏頭痛的患者，曲坦類可能有利於控制急性發作。

■ 以偏頭痛為主的MARD患者：也可以從抗抑鬱藥物治療中獲益，我們首選的藥物是舍曲林，這類患者也可能受益於抗驚厥藥如託吡酯或鈣通道阻滯劑如維拉帕米的治療， β受體阻滯劑似乎對MARD患者沒有幫助，急救療法包括短期苯二氮卓類藥物。

■ 對於以焦慮症狀為主的MARD患者：優先考慮如舍曲林或帕羅西汀等。苯二氮卓類藥物如氯硝西洋是有價值的，特別是對於那些既有明顯的焦慮又有明顯的平衡症狀的患者，可長期使用。

■ 由於前庭康復治療已被證明對偏頭痛相關的頭暈、平衡障礙和焦慮相關的頭暈均有效，所有MARD患者，均可能受益於前庭康復治療

圖3：MARD的治療流程圖

要點歸納

考慮MARD是一種新定義的疾病，患者表現為頭暈/眩暈（平衡障礙）、偏頭痛和焦慮的症候群。

每個組成部分的相對嚴重性和每個組成部分之間的功能關係可能因患者而異，並且可能隨著時間的推移而改變。臨床上通常將不符合前庭性偏頭痛（VM）或前庭性偏頭痛伴焦慮（pVM）診斷標準者，歸類於MARD的診斷。

MARD的病理生理學可能主要與偏頭痛、焦慮、中樞前庭系統及其相互聯繫的單胺類神經通路有關。認識到MARD是很重要的，對患有MARD的患者應該治療其每種狀態。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文整理：CNA報導組——Liny

匯報專家：潘永惠 哈爾濱第一醫科大學神經內科

責任編輯：陸離先生

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本文原創 如需轉載請聯繫授權

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