我是一個骨科醫生。
今天講的，是我自己腰痛的一個故事。
第 1 天
2020 年 8 月 8 號，周六，那天是我值班，我太太下班之後把晚飯帶過來跟我一起吃。我很開心地下樓去接老婆孩子。
當我彎腰抱起我兒子的時候，出現腰骶部劇烈疼痛，也沒有辦法提晚餐，走路要撅著屁股，像個唐老鴨。
還好雙下肢及鞍區沒有什麼不舒服，大小便也沒有異常。
我知道我出現了急性腰痛這個問題，那麼我只能選擇站著撅著屁股站在那裡吃晚飯了。
因為疼痛實在很難受，我對於疼痛是很不耐受的，所以我選擇了飯後服用非甾體類抗炎藥，洛索洛芬鈉片（60毫克，口服）。
吃完藥之後，我就躺在了值班房的床上，屈髖屈膝側臥位，同時雙膝之間夾了一個枕頭。
不到 5 分鐘，果然舒服了非常多，但是翻身依然很困難。
當時還用了我同事的護腰，但是在拱起屁股腰佩戴護腰的時候也是非常的艱難。
當天晚上有個患者要求我給換藥，差點要了我的老命，那個疼啊。
趕緊又回到床上，老老實實的躺著，讓疼痛儘快緩解，就維持著這個姿勢。
第 2 天早上疼痛明顯的緩解，已經可以比較自主的翻身，而沒有明顯的疼痛，但還是無法彎腰，也不敢彎腰。
第 2 天
我又嘗試了一下推拿，推拿的過程是有點效果的。
周日下夜班回家之後，基本上就是側躺著，除了吃飯洗澡上廁所，吃飯也是站著，就這樣又過了一天。
我老婆看著我整天就是躺著，疼痛就口服點止痛藥，很著急的帶著生氣的懟我，難道你就準備靠著止痛藥撐著你麼？
我安慰她，「你放心啦，我是骨科醫生，請相信我的專業，就是這樣治療的，我知道你很擔心我，但是我有在好轉，不是麼？要相信循證醫學的力量。」
第 3 天
周一我請了一天假，在家裡休息。
經過了前面 48 小時的堅持臥床休息，屈髖屈膝側臥位，雙膝之間夾一個枕頭，我的疼痛緩解的非常明顯，已經可以很靈活的翻身起床。
我依然不敢坐，吃飯站著，覺得不舒服就馬上躺下，屈髖屈膝側臥位。
第 4 天
周二早上我起床覺得症狀已經明顯的緩解了，起床沒有覺得有不舒服。
我就準備去上班，踩著個共享單車，一路顛簸到醫院，站著交班，查房開醫囑，走到 9:30 左右的時候，就感覺腰部疼痛症狀又比較明顯。
我趕緊又側臥在床上，症狀很快的又消退了。
然後我沒有繼續佩戴護腰，因為我覺得作用不明顯。
周二下午只要沒有明顯的不舒服，我就會起來走一走，如果覺得有點累不舒服，我就躺下休息。上級醫師建議我完善磁共振檢查，但是我覺得不必要。
我的疼痛就已經明顯的緩解了。然後我就寫了一篇科普文章，剛好就有朋友問我急性腰痛的問題，我把我的文章發給她，效果也是很好的。
所以今天，就讓我們系統的複習一下急性腰疼的診治。以下內容來自 Uptodate 以及坎貝爾骨科手術學
據估計，多達 84% 的成人會在人生中的某個時候出現腰痛。絕大多數(>85%)在初級保健機構就診的患者會出現非特異性腰痛，大多數此類患者的腰痛發作都呈自限性。
急性期( 4 周)後持續存在的腰痛為亞急性腰痛(持續 4-12 周)，並且可能會繼續發展成慢性腰痛(持續> 12 周)。
腰痛的危險因素
吸菸、肥胖、年齡、女性、重體力勞動、久坐工作、耗費心力的工作、受教育程度低、工傷保險、工作不如意和心理因素(如軀體化障礙、焦慮和抑鬱)
初始評估
腰痛的臨床評估包括病史採集和體格檢查，根據體徵或症狀來判斷是否需要立即行影像學檢查和其他評估。
大多數急性腰痛(<4周)患者的初始評估都無需實驗室檢查和影像學檢查。
病史
可能提示潛在全身性疾病的特徵包括癌症史、年齡>50歲、不明原因體重減輕、疼痛持續>1個月、夜間疼痛以及既往治療無效。
體格檢查
一般來說，體格檢查是為了識別出有無需要進一步評估的指徵，而不是制定初步診斷。
體格檢查應包括：
腰背部和姿勢視診–視診可發現脊柱側凸或脊柱過度後凸等解剖異常；
脊柱觸診/叩診–腰背部觸診和/或叩診通常用於評估椎體或軟組織壓痛。椎體壓痛對脊柱感染的敏感性較高但特異性較低，椎體轉移瘤和骨質疏鬆性壓縮骨折患者也有此表現；
神經系統檢查–患者應接受神經系統檢查，包括評估反射、力量、感覺和步態。對於疑似神經根病的患者，神經系統檢查的重點在於L5和S1神經根，因為大多數有臨床意義的神經根病變都發生在這個水平；
直腿抬高試驗–直腿抬高試驗和其他檢查有助於識別神經根性症狀；
非器質性體徵(Waddell徵)–心理痛苦引起腰痛症狀的患者可能伴有不相稱的體徵，也稱「Waddell徵」。其中包括患者在體格檢查時過度反應、淺表壓痛、患者分心時的直腿抬高試驗結果改善、無法解釋的神經功能障礙以及軸向負荷(下壓頭頂或在臀部或肩部水平轉動身體)誘發疼痛，其中無法解釋的神經功能障礙包括不按皮節分布的感覺喪失、患者在運動檢查中突然腿打軟或抽搐、自發活動(穿衣、離開檢查床)中的表現和檢查表現不一致。存在多個Waddell徵提示疼痛與心理因素有關。
實驗室檢查
大多數急性腰痛患者都不需實驗室檢查。懷疑感染或惡性腫瘤時，我們會檢測紅細胞沉降率(ESR)和/或C反應蛋白( CRP)以及X線平片，以確定是否需要高級影像學檢查。
影像學檢查
影像學檢查作用有限，腰痛無其他可疑症狀時，較早期使用影像學檢查並不能改善結局，反而會增加侵入性操作。
2009 年的一篇系統評價/meta分析納入了 6 項比較立即成像(腰骶部脊柱MRI、CT或X線攝影)與常規處理的試驗，研究對象為沒有感染或惡性腫瘤症狀/體徵的急性和亞急性腰痛患者。
結果疼痛和功能指標的近期結局(3個月以內)以及遠期結局(6-12個月)都無顯著組間差異。
隨後一項前瞻性觀察性研究納入了無神經根病的 65 歲及以上腰痛患者，結果發現是否早期行影像學檢查(初次就診 6 周內)不會影響 1 年時的失能情況。
我小時候有很多節日，五月一日是勞動節，六月一日是兒童節，七月一日是共產黨的生日，八月一日是共產黨軍隊的生日，十月一日是共產黨中國的生日，還有元旦和春節，因為我父親是北方人，這些日子我就能吃到包子或者餃子。
此外，無腰痛成人的影像學檢查常會發現異常，因此很難確定哪些影像學表現具有臨床意義。
例如，22%-67% 的無症狀成人會通過 MRI 發現椎間盤突出，21%的 60 歲以上無症狀成人會發現椎管狹窄。影像學檢查也常發現骨關節炎，但與症狀沒有太大關係。
一項納入188例40-80歲對象的研究顯示，60%的男性和67%的女性經腰椎CT發現關節突關節有骨關節炎改變；影像學關節突關節骨關節炎的患病率隨年齡而增加，但與腰痛無關。
此外，一篇納入33項無症狀成人研究的系統評價發現，CT或MRI顯示的腰椎退行性改變發生率隨年齡而增加。
我小時候有很多節日，五月一日是勞動節，六月一日是兒童節，七月一日是共產黨的生日，八月一日是共產黨軍隊的生日，十月一日是共產黨中國的生日，還有元旦和春節，因為我父親是北方人，這些日子我就能吃到包子或者餃子。
影像學結果即使與臨床表現一致，也不一定與臨床嚴重程度和結局吻合，臨床改善可能與影像學異常消退無關。例如，一項試驗通過283例接受過手術的腰椎間盤突出伴坐骨神經痛患者發現，隨訪1年時的MRI顯示，35%的結局良好患者和33%的結局不良患者都有椎間盤突出。
評估方法
評估腰痛的主要成像方式為脊柱 MRI、CT 和 X 線平片，但許多腰痛患者都無需影像學檢查。
● 高級成像
需要高級成像的腰痛患者一般最好選擇腰椎 MRI 平掃。其能提供橫斷面和矢狀面視圖，顯示椎間盤、韌帶、神經根和硬膜外脂肪組織，以及椎管的形狀和大小。
MRI 檢測脊柱感染和惡性腫瘤的敏感性和特異性都優於 X 線平片。疑似癌症、感染或免疫抑制的患者應接受平掃和靜脈對比增強 MRI，以評估潛在的感染或腫塊。釓增強還能區分出既往腰背部手術的瘢痕與椎間盤。
如果患者需要高級成像但無法接受 MRI，那我們通常會行腰椎 CT 平掃。
● X 線平片
需要該檢查時，通常拍攝腰椎前後位和側位片即可。
斜位片會顯著增加輻射劑量，但基本無法提供額外的診斷信息。屈伸位可能有助於判斷脊柱不穩。
有感染或惡性腫瘤危險因素但臨床風險不高的患者可以選擇 X 線平片，評估時通常需要結合 ESR 或 CRP。
如果骨質疏鬆患者需重點檢測壓縮性骨折但不符合立即成像檢查的標準，那麼也可選擇 X 線平片
影像學檢查指徵
大多數腰痛持續不到 4 周的患者都無需影像學檢查。在初級醫療機構就診的患者大多都是存在非特異性疼痛，無其他症狀，並且會迅速改善。
接受過影像學檢查的 18-50 歲急性腰痛患者中，約有 1/4 並無明確的檢查指徵。
不適當的腰椎成像可發現不相關的異常，導致患者接受其他昂貴的檢查、不需要的治療和無根據的手術。
急性腰痛風險評估
在就診於初級醫療機構的患者中，只有不到 1% 存在嚴重的全身性病因，需要立即接受高級成像檢查。
神經功能障礙
有脊髓或馬尾受壓症狀或者進行性和/或重度神經功能障礙的患者都應立即接受MRI檢查，以便進一步評估和緊急專科轉診。
相關症狀和體徵包括新發尿瀦留、膀胱充盈性尿失禁、新發大便失禁、鞍區感覺喪失，以及不局限於單側單一神經根的顯著運動功能障礙。
感染
臨床上高度懷疑有脊柱感染的患者應立即接受影像學檢查。有神經系統症狀的患者應接受上述 MRI 檢查，而沒有神經系統症狀的患者應根據臨床風險高低來選擇檢查方式。
●臨床上高度懷疑感染
臨床上高度懷疑有椎體骨髓炎或硬膜外膿腫的患者應接受平掃和增強 MRI。疑似感染的特徵包括近期脊柱手術史或當前注射吸毒，伴有高熱、局限性腰背疼痛和壓痛。
MRI 是最敏感的脊柱感染成像檢查，敏感性為0.96，特異性為0.92。無法接受MRI 的患者可換用 CT 來評估硬膜外膿腫，而放射性核素掃描可用於評估骨髓炎。
●有感染可能但風險不高
此時可以通過 X 線平片和 ESR 或 CRP 來評估患者。平片陽性的患者應進一步接受感染評估。
後續評估的選擇取決於多種因素，例如血培養結果是提示硬膜外膿腫還是椎體骨髓炎。ESR 或 CRP 陽性但平片陰性的患者應接受 MRI 評估。
平片判斷脊柱感染的敏感性低於 MRI，早期病程中尤其如此。平片檢測脊柱感染的敏感性為 0.82，特異性為 0.57。平片的敏感性和特異性較低，因此評估時還需結合 ESR 或 CRP。
骨髓炎或其他脊柱感染患者中，ESR 升高的敏感性為0.76-0.95，CRP升高的敏感性為0.82-0.98。
ESR<20 且至多只有1種全身性疾病危險因素的患者不太可能存在感染。雖然白細胞增多提示感染，但白細胞計數升高對脊柱感染的敏感性僅有0.35-0.61。
癌症患者或有癌症和神經功能障礙危險因素的患者應立即接受上述成像檢查。沒有神經功能障礙的患者應根據風險來選擇影像學檢查。
1）當前或近期癌症
此時的影像學檢查隨多種因素而異，例如原發癌種類、患者最近行影像學檢查的時間以及有無骨轉移。
2）中至高度癌症風險
這類患者的初始評估包括X線平片和ESR或CRP檢測。平片結果為陽性時應安排恰當的惡性腫瘤評估，例如評估原發部位或其他轉移性疾病。ESR或CRP陽性但平片結果陰性的患者應接受MRI評估。
3）癌症風險低
我們不會對癌症風險較低(如只有一項危險因素)的急性腰痛患者立即行影像學檢查。如果疼痛持續，我們會在 4-6 周后行成像檢查。
疑似椎體壓縮骨折患者應接受平片評估。
提示椎體骨折風險增加的病史特徵包括長期使用糖皮質激素、高齡、嚴重創傷或挫傷/擦傷，或者存在骨質疏鬆/其危險因素的患者近期發生輕度創傷。患者可在沒有創傷的情況下發生骨質疏鬆性椎體壓縮骨折。
有症狀的骨質疏鬆性骨折患者通常會述突發疼痛，檢查時有局部疼痛和壓痛。
患者要求成像檢查時的溝通 — 患者通常期望在首次就診期間就安排影像學檢查。
儘管大多數腰痛患者都無法得到明確的生理診斷，但沒有可疑病史和體格檢查表現時，醫生應安慰患者病情預計會有改善，並說明：
●他們不太可能有嚴重的基礎疾病。
●影像學檢查常會發現與疼痛無關的異常，可能導致不必要的其他檢查或幹預。
●無預期改善時可以行成像檢查。
一般治療方法急性腰痛患者的治療目標是短期緩解症狀，因為患者大多都會在4周內改善。我們一般建議採取利用淺表熱療的非藥物治療。
對於更願選擇藥物治療或非藥物治療效果不佳的患者，我們建議使用聯合或不聯合骨骼肌鬆弛藥的非甾體類抗炎藥（NSAID)行藥物治療，而不是使用對乙醯氨基酚。（筆者更喜歡冷療，對於本人似乎恢復更好）
我們不建議急性腰痛患者長時間臥床休息。臥床休息患者的疼痛比活動患者更嚴重，而且恢復更慢。
急性腰痛最簡單的治療方案是休息，臥床休息 2 天比長期臥床休息的效果好。
生物力學研究證明，半 Fowler 臥位（屈髖屈膝側臥位）並將一枕頭墊於兩腿之間能明顯解除椎間盤和神經根壓力，按摩和冷敷可以緩解肌痙攣。大多數急性發作的腰痛對上述治療反應良好。
疼痛消失後，就應該鼓勵患者開始腹部和下肢的等長肌肉收縮練習。在感覺舒適的前提下，允許患者行走，但不主張坐，特別是開車。
尚無證據表明腰部支持(如，使用束身內衣或支具)對大多數急性腰痛患者有效。
藥物治療
1）益處有限的對乙醯氨基酚
對乙醯氨基酚曾是腰痛的一線療法。但關於其有效性的既往證據並不一致，而且2016年的一項Cochrane系統評價發現，有高質量證據表明對乙醯氨基酚的急性腰痛治療效果並未優於安慰劑。
對乙醯氨基酚的風險明確但效果存疑，因此我們在大多數急性腰痛患者的初始治療中都不推薦該藥。若沒有其他安全的選擇且對乙醯氨基酚可能是副作用最小的藥物，那麼我們認為可以在初始治療中考慮嘗試對乙醯氨基酚。
2）二線治療
初始藥物治療難以緩解疼痛時，我們建議加用非苯二氮卓類肌肉鬆弛藥。無法耐受或禁用肌松藥的患者可聯合使用NSAID和對乙醯氨基酚，但支持這種方法的數據極少。
3）聯合使用肌肉鬆弛藥
肌肉鬆弛藥是各種具有相似生理作用的藥物，作用包括鎮痛和一定程度的骨骼肌鬆弛或肌肉痙攣緩解效果。肌松藥包括苯二氮卓類藥物、環苯扎林、美索巴莫、卡立普多、巴氯芬、氯唑沙宗、美他沙酮、奧芬那君和替扎尼定。
預後
急性腰痛的預後極佳，選擇就診的患者僅有 1/3。在就診的患者中，70%-90%會在 7 周內改善。
患者常見復發，6 個月內的復發率高達 50%，12 個月內的復發率為 70%。與初次發作類似，復發也預後良好。
排版 | Seaweed