高鉀血症是常見的電解質紊亂類型，早期多表現為乏力、噁心、心動過緩，隨著血鉀的升高會出現肢端麻木、肌無力、血壓降低、神志恍惚、嗜睡，嚴重者可引起呼吸困難、低血壓、心律不齊，如不及時治療，嚴重的高鉀血症會導致心臟驟停甚至死亡。患者如果短期內出現血鉀升高至≥6.0 mmol/L或高鉀相關性心電圖異常表現屬於高鉀血症急危重症，需要緊急處理。
高鉀血症對心臟有哪些影響？
高鉀血症在心血管方面的危害主要包括：
（1）導致患者緊急住院、心血管事件（室性心律失常、心臟驟停）等諸多不良後果，增加心血管相關死亡和全因死亡風險；
（2）導致腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑（RAASi）減量甚至停藥，影響心血管疾病治療。
高鉀血症在心血管方面主要表現為心律失常和心肌收縮受抑制。高鉀血症可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、傳導阻滯和異位心律失常、致命性室顫及心搏驟停。高鉀血症可使心肌收縮力減弱、心臟擴大、心音低弱。
有典型的特徵性心電圖改變且與血鉀升高的程度相關：
√ 當血鉀5.5～6.5 mmol/L時心電圖表現為對稱性高尖T波；
√ 血鉀6.5～8.0 mmol/L時除T波高尖外，可出現PR間期延長、P波振幅降低及QRS波增寬；
√ 血鉀＞8.0 mmol/L時，可出現P波消失、室內傳導阻滯、分支阻滯、束支傳導阻滯、QRS軸偏移、QRS波進行性增寬、竇室傳導乃至室顫。
高鉀血症急危重症管理概述
急性高鉀血症的治療目的在於迅速將血鉀濃度降至安全的水平，避免發生嚴重併發症。立即複查血鉀以排除假性高鉀血症，進行生命體徵以及心電圖監測。
治療手段主要包括：
（1）穩定心肌，緩解鉀離子對心肌的毒性；
（2）促進鉀離子進入細胞內，降低血鉀水平；
（3）促進鉀離子排出體外，降低體內總鉀含量。
對於ESRD伴有嚴重高鉀血症且有血管通路的患者，建議直接進行緊急透析治療。
圖1 急性高鉀血症處理流程圖
高鉀血症急危重症的三大治療手段
1．穩定心肌，靜脈鈣劑是一線方案
對於有高鉀血症伴或不伴心電圖改變的患者，立即使用靜脈鈣劑是一線治療方案。鈣離子可迅速對抗鉀離子對心肌動作電位的影響，穩定細胞膜電位，使心肌細胞興奮性恢復正常。
常在心電監護下用10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注，1～3 min起效，持續30～60 min。如未見效果，可重複注射。葡萄糖酸鈣對靜脈刺激性較小，可使用外周靜脈注射，而氯化鈣大劑量注射時可能引起組織壞死，因此需使用中心靜脈滴注。
在使用洋地黃類製劑的患者中應謹慎使用鈣劑，因高鈣血症可能加重對心肌的毒性作用。在這種情況下，可使用10%葡萄糖酸鈣10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml中靜脈滴注20～30 min，使鈣離子有充分時間在細胞內外均勻分布，防止高鈣血症。
2．促進鉀離子進入細胞內
（1）靜脈滴注胰島素和葡萄糖
靜脈滴注胰島素和葡萄糖可以通過促進鉀離子向細胞內轉運，從而降低血鉀濃度。
建議使用10%葡萄糖液500 ml加10 IU普通胰島素靜脈滴注，持續1 h以上。如遇合併心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢。如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調高至50%，根據血糖水平調整胰島素用量。
一般注射後10～20 min起效，高峰為30～60 min，維持4～6 h，可降低血鉀0.6～1.0 mmol/L。在滴注過程中密切監測血鉀及血糖變化，避免低血糖發生。
（2）合併代酸，靜脈注射碳酸氫鈉
如果患者合併代謝性酸中毒，可靜脈注射碳酸氫鈉，通過H+-Na+交換，促進鉀離子進入細胞內。5%碳酸氫鈉150～250 ml靜脈滴注，5～10 min內起效，持續約2 h。因鈉離子可能會加重CKD患者容量負荷，在合併心力衰竭的患者中慎用。
近年來有文獻對碳酸氫鈉治療高鉀血症的療效提出異議，因此在沒有代謝性酸中毒時，短期使用碳酸氫鈉的臨床獲益和遠期預後仍有待進一步觀察。
（3）β腎上腺素能受體興奮劑
β腎上腺素能受體興奮劑可使鉀離子轉移至細胞內，通常30 min內起效，持續2 h左右。如10～20 mg沙丁胺醇噴霧劑能在30～60 min內降低血鉀濃度0.5～1.5 mmol/L，由於沙丁胺醇與高糖胰島素聯用效果更好，故使用前評估患者有無禁忌證，強調不適宜作為重度高鉀血症患者的單獨用藥。
以上降鉀的方法作用時間僅數小時，且不能將鉀離子排出，容易出現反彈。
3．促進鉀離子排出體外
（1）利尿劑
對嚴重慢性腎臟病患者腎臟排鉀作用有限，但對伴有低腎素低醛固酮血症的患者效果較好。聯合袢利尿劑和噻嗪類利尿劑效果更好，但對於血容量不足的患者反而可能降低腎小球濾過率，影響腎功能並加重高鉀血症。
（2）陽離子交換樹脂
通過在結腸中鈉或鈣離子與鉀離子的交換，減少鉀離子吸收，促進其從糞便中排出。目前臨床上常用的有聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）和聚苯乙烯磺酸鈣（CPS），新型離子交換聚合物有Patiromer。該類藥物易引起便秘，並有腸梗阻及腸穿孔風險。
（3）新型鉀離子結合劑環矽酸鋯鈉
在全腸道內通過置換鈉/氫離子而高選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道內鉀離子吸收，從而快速有效地降低血鉀濃度。
（4）透析治療
透析治療是處理嚴重高鉀血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首選方案。血液透析較腹膜透析降鉀效果更佳，在血流動力學不穩定的患者，連續腎臟替代療法（CRRT）使用更多。4 h血液透析平均可清除40～120 mmol鉀離子。當透析液中鉀濃度為0、1、2、3 mmol/L時，單次透析對鉀的清除量分別約為80～120、60～80、50～60、40 mmol。
文獻索引：
1. 中華醫學會腎臟病學分會專家組.中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識. 中華腎臟病雜誌,2020, 36 (10): 781-792.
2. 梅長林, 陳曉農, 郝傳明, 等. 慢性腎臟病高鉀血症風險評估及管理專家建議（2020版）[J]. 中華醫學雜誌, 2020,100(44): 3489-3493.