「外眼角開大」和「下瞼下至」是近年來網絡上美容領域極為熱門的兩個詞彙。有人借著「成功案例」極力鼓吹，有人盲目跟風、趨之若鶩，臨床上各種不同程度、不同類型的併發症屢見不鮮，將當前現狀稱為亂象毫不為過。我們應取之還是棄之？從科學、嚴謹的角度來說，我們還是應該先從認識這兩個手術的本質開始。
一、美容性外眥成形術
美容性外眥成形術應區分於傳統的外側瞼裂延長術（lengthening of the lateral palpebral lissure）。傳統意義上的外側瞼裂延長術主要用於矯正瞼裂狹小症、瞼緣粘連、痙攣性瞼內翻、創（燒）傷引起的瞼裂狹窄等疾病。而美容性外眥成形術，俗稱「外眼角開大」、「外眥開大」或「開外眼角」，是通過延長和開大外眥角的方法改變瞼裂的形態，以期獲得更大、更美觀眼形的一類手術的總稱。這種手術可單獨實施，也可與內眥贅皮矯正、重瞼成形等美容性手術一併實施，近年來受到越來越多地關注。目前，在一些商業因素的影響下，美容性外眥成形術在一定範圍內得以「流行」，然而多數學者仍持謹慎觀望甚至拒絕的態度。臨床工作中，我們常遇到要求施行外眥開大的求美者，交談中發現，其中多數求美者並不知道開大後的外眼角並不具備正常外眼角的形態特徵，切開延長的外側瞼裂也不具備正常的瞼緣結構，更沒有認識到這是一種以外眥畸形為代價換取眼睛變大的一種所謂的「美容手術」。我們也確實見到過不少因外眥開大造成外眥各種畸形而要求修復的求美者。那麼，這個手術到底能不能做？做了會有什麼影響？什麼人適合做？怎麼做影響最小？做壞了該怎麼修？要解決這些問題，還是要從外眥部的三維空間解剖結構入手。
2018年，我們對8具（16側）頭部標本進行逐層精細解剖，同時結合組織學方法對外眥部相關解剖結構及相互之間的毗鄰關係加以研究［1］。通過研究我們發現：瞼板最外側緣與外眥角位置大致對應；外眥角距眶外側壁前緣5.5～8.1 mm，其位置的穩定與眼輪匝肌（睫部、瞼板前部）、外眥腱淺部、提肌腱膜、外眥腱深部及周圍結締組織密切相關；Eisler′s脂肪墊位於外眥腱淺部與深部之間，其上方與淚腺毗鄰；顳側結膜穹窿位於外眥腱深部的後方，緊貼眼球，深度4.2～7.1 mm，其位置的穩定與外直肌Check韌帶關係密切（圖1）。
目前，美容性外眥成形的術式並不多，多自傳統的外側瞼裂延長術式演化而來。2004年，Shin和Hwang［2］報導了採用上瞼緣上腳瓣異位法進行美容性外眥成形術。2016年， Kim［3］報導了三角旋轉皮瓣外眥成形術，術後瞼裂平均延長30 mm，95%的患者對延長瞼裂的效果滿意。但對於瞼裂狹窄、上瞼下垂、瞼裂軸傾斜度超過10°或顳側穹窿深度小於2 mm的患者，術後瞼裂延長效果並不明顯。該手術的併發症有傷口裂開、瞼緣增厚和術後瘢痕形成，有2%的患者術後出現蹼狀瘢痕和結膜暴露。此外，還有Kim等［4］報導了保留外眥角的外眥成形術，Chae和Yun［5］報導了延長外眥角和矯正外側眼尾的美容性外眥成形術，Lee等［6］報導了瞼板結膜瓣法外眥成形術等，均未報導併發症的發生情況。2017年，Yuanyuan等［7］報導的灰線切開法外眥成形術使術後瞼裂平均延長3.3 mm。究其術式，Shin 和Hwang［2］的上瞼緣上腳瓣易位法外眥成形術、Kim等［4］的保留外眥角的外眥成形術、Kim［3］的三角形旋轉皮瓣法外眥延長術均屬於利用上瞼皮瓣易位延長外眥的方法；Chae和Yun［5］的延長外眥角和矯正外側眼尾的美容性外眥成形術則屬於外眥顳側橫向切開延長外眥的方法；Yuanyuan等［7］的灰線切開法外眥成形術和Lee等［6］的灰線劈開聯合瞼板結膜瓣推進術，均為通過灰線切開、形成瞼板結膜瓣並推進延長瞼裂的方法。
結合術式與解剖研究的結果，我們可以清楚地看到此類手術在改變外觀的同時對正常組織結構及生理功能帶來不同程度的、可逆或不可逆的影響。因此，手術所產生的外觀效果亦同時可被稱為併發症。已有報導的美容性外眥成形術的不同術式，均或多或少存在不可避免的問題，術式間的根本差別在於破壞結構的範圍和程度不同。欲評估其手術效果，絕對不是僅僅測量手術前後瞼裂開大了多少、術後回縮多少這麼簡單，更重要的是評估除了最終的美學結果以外，對正常組織結構和生理功能損害了多少。術者在選擇和施行此類手術的時候亦是對其併發症與療效的評估與權衡。
在施行美容性外眥成形術之前，對求美者一定要講清楚利弊得失，若求美者知情後仍堅持要做，那麼施術者在設計和手術時應注意以下幾點：⑴新外眥角位置和延長量的設計。當外眥延長量過大，即新外眥角位置過於靠外時，容易出現外眥角處露紅、顳側穹窿過淺甚至穹窿消失的情況。因此，術前應當對外眥處顳側結膜穹窿深度、出現露紅的最短距離，以及外眥角至眶外側壁前緣的距離等進行測量。外眥延長量不能超過以上術前測量的長度，即便如此，術後也可能在眼球向鼻側轉動時出現外眥部露紅的情況。⑵固定外眥角時應注意位置與方向。根據大體解剖學研究結果，外眥銳角形態的維持和穩定最主要依賴於外眥腱的深部。而根據組織學切片觀察來看，外眥腱的深部和淺部均起自於外眥角，向顳側分別向深淺兩個方向延伸。在已有報導的術式中，無論是水平延長抑或上瞼瓣下移，均會在外眥角處對外眥腱淺部和深部的起始部造成損傷。因此，術中應當儘量減少對外眥腱深部的破壞。同時，在進行外眥固定時，應注意固定的方向，務必在固定時使外眥角緊貼眼球的方向，以免出現瞼球分離。⑶儘可能保留正常的解剖結構。瞼緣結構特殊，它包含了瞼前唇、灰線、瞼後唇、結膜及睫毛、瞼板腺、Moll氏腺、Zeiss氏腺等附屬結構。通過顳側橫向切開外眥固定法或者灰線切開、瞼板結膜瓣推進法延長瞼裂，並沒有向外拉伸延長瞼緣結構，這必然導致新的「瞼緣」缺乏正常的瞼緣結構，形態、質地、功能均明顯異於正常。該手術的任何一種術式都對外眥腱深部造成一定的損傷，手術中應避免將其完全切斷，同時還應注意保護其毗鄰的淚腺。
外眥部圓鈍、蹼狀畸形、瞼球分離、眼瞼閉合不全、下瞼退縮、下瞼外翻和瞼緣缺損等是常見的術後併發症。就術後明顯畸形的修復而言，基本原則是在保留所有正常組織的情況下儘可能地恢復生理性的解剖結構，特別要注意的是瞼緣結構和形態以及眼瞼與眼球的關係。對於一些畸形相對較輕的病例，如外眥部圓鈍、蹼狀畸形等，可採用簡單的局部皮瓣加以修復；對於手術後下瞼外翻、瞼緣缺損的病例，我們在沿灰線劈裂下瞼並徹底松解粘連之後，採用瞼板下移和外眥懸吊的方法進行修復，取得較好的效果。
綜上所述，美容性外眥成形術會對外眥部的相關正常組織結構造成不同程度的損害，療效與併發症並存，術前應依據求美者眼部條件權衡手術可能對正常組織結構及生理功能的損害程度；此類手術的適應證應嚴格選擇，同時限定術中操作的範圍。
二、下瞼下至術
關於「下瞼下至術」，追根溯源應該是2011年Hirohi 和Yoshimura［8］在Plastic and Reconstructive Surgery上發表的"Vertical enlargement of the palpebral aperture by static shortening of the anterior and posterior lamellae of the lower eyelid: a cosmetic option for Asian eyelids"一文。Hirohi自2005年開始採用這種術式用以垂直增大外側瞼裂，文中他將其稱為"lowering the lower eyelid procedure"。如果按照原文的表述來理解，將其翻譯為「下瞼下置術」或許比「下瞼下至術」來得更為合適。該術式在韓國和日本流行較早，「下瞼下至術」的名稱或源自於韓國和日本的宣傳，暫無確切的考證。
依據広比利次的描述，該手術的原理是通過適當垂直縮短下瞼前層和後層（保留中層完整）的方法，人為造成下瞼外側段適當退縮，從而在垂直方向上增大瞼裂，使眼睛變得大而明亮，並產生S形的下瞼緣曲線。垂直縮短下瞼前層，是通過切除一條皮膚來實現的（也有術者在術中切除部分眼輪匝肌）；垂直縮短後層，則通過結膜入路摺疊縫合或切除縮短瞼囊筋膜（下瞼縮肌）來實現。術後下瞼瞼板前隆起（pretarsal fullness，即「臥蠶」）常常變平或消失。由此可見，該手術主要適用於垂直瞼裂窄而上斜的個體。在亞洲人中具備該類型體徵的個體的確明顯多於高加索人，但這並不意味著該手術適用於多數的亞洲人。具體手術的實施也是因人而異的，若患者存在下瞼鬆弛，可只縮短後層，不縮短前層，或附加外眥固定，以防發生下瞼外翻；對突眼伴顴突發育不良者，應慎行前層縮短；而對眼球凹陷者，則可適當多縮短一些前層的皮膚。
同樣是在商業因素的影響下，該術式在沒有嚴格限定適應證的情況下被「推廣」使用。在適應證選擇不當或手術操作不當時，該手術極易導致下瞼外翻、下瞼退縮、下瞼內翻、外眥角變圓、鞏膜過度顯露、瞼裂閉合不全等併發症。在臨床上常可見由於超適應證或過度使用這一技術而導致的嚴重眼瞼畸形。一些暫時看似不嚴重的下瞼退縮、內翻、外翻等併發症，其後果可能會隨著時間的推移而逐漸顯現。可以預見在不久的將來，我們將面對越來越多需要修復的「下瞼下至」的病例。由於手術中切除了部分重要的正常組織而不僅僅是使組織移位，加之該手術常與外眥開大同時實施，因而在出現嚴重併發症時，修復將成為一個難題。組織移植以及外眥成形應是修復下瞼下至術後畸形的常用手術方法。
總而言之，下瞼下至術是需要通過切除部分重要組織結構，造成下眼瞼一定程度的非生理性改變。對於該手術，我們應嚴格掌握適應證，僅限於瞼裂窄而過度上斜的求美者；在手術中應準確把握下瞼下移的位置並保證下瞼緣不發生旋轉。作為醫者，我們要加強自律，不能為利所誘，一味迎合求美者不切實際的審美欲望，來者不拒、沒有原則、不講科學、廣而用之，否則將既傷害了求美者，也敗壞了行業的聲譽！
利益聲明：本文作者與論文刊登的內容無利益關係。
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