外眥是指上、下瞼位於顳側的結合部，正常的外眥角呈銳角，位於眶外側緣內側5~7 mm，外眥角的位置比內眥角略高，使得瞼裂呈外上走向，以東方人最為明顯［1］。其主要特點有靠近眶外側緣、內部韌帶肌肉結構較為單薄、瞼球結膜貼近皮膚、手術可操作餘地較小等［2］。早期的外眥成形術(lateral canthoplasty)主要是整形科和眼科醫生用來作為治療手段而應用在臨床的［3］，比如治療先天性小瞼裂症候群、外傷或者燒傷後的外眥畸形、老年性瞼裂縮短、瞼部腫瘤以及其他影響外眥和眼部功能的病理情況。隨著科學技術的發展，外眥成形術的內涵不斷擴大，一些為增加美學觀感而對沒有明顯生理缺陷的外眥實施的形態重塑手術，也被視為一種外眥成形術［4］。近年來，對於外眥部解剖結構的研究日趨深入，改良和創新的美容性外眥成形術式逐漸增多。本文就美容性外眥成形術的研究進展做一綜述。
一、外眥的解剖結構
外眥的內部解剖結構是上、下瞼板在顳側交匯後延伸形成外眥韌帶（lateral canthal ligament），而後由眼輪匝肌與眶隔形成外側支持韌帶（lateral retinaculum）固定於眶外嵴內側、眶隔深面的Whitnall結節［5-6］。外側支持韌帶上方與上瞼提肌的外角融合；下方由Lockwood懸韌帶匯入其中，向後方走行止於Whitnall結節；前方是眶隔前、瞼板前眼輪匝肌外側融合部；後方是外直肌的節制韌帶［7］。整形界學者長期以來對於外眥部上、下瞼板交匯後延伸形成的結構命名存在較大爭議，目前國內大多數學者依然沿用Whitnall［8］於1932年提出的外眥韌帶（LCL）來命名該結構；Beard和Quickert［9］後經研究發現，該結構更類似於肌腱，而後將其命名為外眥腱（lateral canthal tendon，LCT）；最近日本學者Kang等［10］又提出該結構實際上是一條比較寬的結締組織帶，故將其命名為外眥結締組織帶（lateral canthal bands，LCB）。由此可見，隨著外眥解剖結構的研究愈加深入細化，對於臨床醫師施行美容性外眥成形術也起到了更加準確的指導作用。
二、手術適應證
美容性外眥成形術有著嚴格的手術適應證，並非所有眼型的求美者均可接受該手術。韓國學者Shin和Hwang［11］於2004年第一次明確提出了量化的美容性外眥成形術的適應證：（1）外眥角至眶外側緣的距離大於4 mm；（2）外眥穹隆深度大於 3 mm；（3）瞳孔至外眥角的距離小於至內眥角的距離。Chae和Yun［12］在此基礎上，又進行了補充完善，認為求美者還應滿足：（1）外眥角高於內眥角；（2）眼球微突。
三、手術方式及進展
目前，國內外關於美容性外眥成形術的相關文獻報導主要集中於近10年，論著中所闡述的該術式還依然停留在根據術式創始人姓名分類的階段，無法將近年來的改良和創新術式歸納其中。筆者通過查閱文獻，認為可根據美容性外眥成形術的手術原理及方式大致分為4種類型：V-Y成形法、下瞼緣延長法、上瞼緣延長法和其他方法。本節即按照該分類方法進行闡述。
(一) V-Y成形法
Von Ammon［13］於1841年首次報導這一術式的原型。即單純將外眥角水平切開，並向內側沿上下瞼緣分離相鄰球結膜，而後將分離的結膜邊緣與外眥切口上、下緣的皮膚縫合。該方法的缺點是術中需要修整外側上、下瞼緣的弧度，術後結膜部分極易退縮，從而在外眥部重新形成粘連，導致術後瞼裂長度比術前設計的短。Blair等［14］提出在外眥部做U形皮瓣轉移，行V-Y縫合，利用皮膚彈性延長瞼裂，但該法需切斷外眥韌帶，術後瘢痕較為明顯。Fox［15］採用V-Y成形與V形皮瓣結合的方法，向外牽拉結膜與皮膚縫合，使外眥穹窿消失，瞼結膜外露於瞼緣。由於過度開大外眥，新形成的外眥沒有睫毛，較為影響外觀。武崇高等［16］在此基礎上提出了改良方法，將Y形切口線設計在瞼緣灰線，並在切口末端增加2條垂直於瞼緣的輔助切口線。按照術前的設計板層劈開上、下瞼，切開瞼板及瞼結膜，根據情況部分或者完全切斷外眥韌帶，充分分離使外眥呈「游離狀態」，進而在無張力或微張力的情況下實現外眥開大。相較於傳統方法，該法將Y形切口的設計由上、下瞼皮膚切開改為瞼緣灰線板層切開，術後減少了瘢痕的發生並很好地隱藏了切口線，增加的2條輔助切口線可以更好地分離球結膜，使外眥完全游離，術後外眥回縮輕微，外眥形態無變形。但是由於術中分離了球結膜，可能導致球結膜出血，術後仍然會發生外眥粘連及結膜囊變淺。高俊明等［17］認為按照Y形切開外眥後，可不切開結膜囊，不游離球結膜，根據需要開大瞼裂的長度，將外眥角處的結膜囊縫合固定於外側眶緣骨膜上。該法優點是不損傷球結膜，術後腫脹輕，恢復快，外眥固定牢靠，較少出現外眥回縮。但不足之處是瞼裂左右徑延長後，瞼裂上下徑會相對變窄，如果同期行內眥贅皮矯正術或重瞼術可能會掩蓋此不足。石磊等［18］進一步提出術中外眥韌帶摺疊, 將外眥部的眼輪匝肌和皮膚縫合固定於外眥韌帶上, 此舉既可增大瞼裂，又可將切口表面的皮膚張力轉嫁到深層,減輕切口瘢痕增生。近期，Zhang等［19］在臨床實踐的基礎上，提出了眼瞼後板的重要性。瞼緣灰線［20］將眼瞼分為前板和後板，前板包括皮膚、睫毛、肌肉等，後板包括瞼板、瞼結膜、邊緣黏膜、各種腺體開口等。顯然瞼緣的功能與後板更為相關，它在維持眼球功能和保持眼表完整性等方面起著重要作用。因此，術者在術中充分游離外眥時，儘可能保留了瞼緣功能區的完整性，同時不侵及結膜，將外眥韌帶縫合固定於外側眶緣骨膜較低位置，實現瞼結膜和球結膜的密切貼合。該法術後外眥開大效果確切，結膜相關併發症極少，瘢痕能夠最大程度隱藏於灰線內，值得臨床推廣。
（二）下瞼緣延長法
Shin和Hwang［11］於2004年第一次提出該手術方式。即在外眥瞼緣灰線設計切口，上瞼緣切口長2 mm，下瞼緣切口長3 mm，外眥水平切口長5 mm。按設計線切開皮膚、皮下及眼輪匝肌，在上瞼緣與灰線呈30°切開灰線及瞼結膜 2 mm，形成三角形旋轉皮瓣。上瞼三角形旋轉皮瓣包括上瞼緣和瞼結膜，瓣尖只包括上瞼皮膚。將上瞼三角結膜瓣向下旋轉至新外眥點，適當修剪結膜瓣和切口創緣後縫合切口。該法的優點是著重保留了下瞼緣的連續性、睫毛的完整性［21］；保證了外眥部瞼結膜和球結膜的密切貼合，減少了術後上、下瞼粘連的風險；切口較好地隱蔽於灰線內，瘢痕不明顯。但該法術前設計複雜，手術操作要求高，術後可能發生上瞼結膜暴露，同時對於求美者眼型要求較高，並非所有求美者均可接受該手術，故在國內開展較少。Kim［22］通過在外眥部設計2個V形皮瓣，新建外形相似的外眥角。縱向是以上瞼灰線寬度一半為底邊的尖端朝上的V形瓣，長度為 2 mm；橫向是尖端位於外眥角與眶緣之間的中點A點、底邊朝向外眥角的V形瓣，長度為5 mm。術中徹底游離2皮瓣，並向外下方旋轉45°，使得縱向V形瓣尖端到達A點，將其真皮層固定於骨膜後適當修剪皮緣，無張力縫合切口。該法雖然保持了睫毛的完整性，保證了眼球與結膜的密切貼合，但皮瓣設計複雜，瞼裂延長距離較短，原外眥結構遭到明顯破壞，上瞼緣缺損及外眥部瘢痕明顯，臨床開展難度較大。Kim等［23］根據亞洲人對於外眥美學的認知，提出美容性外眥成形術可通過適當降低外眥角高度實現外眥開大，同時還應保持外眥角的完整性。其將外眥下方切口線設計於下瞼緣睫毛下2 mm處，上方切口線設計於灰線內。術中按照設計切開皮膚、皮下，在上瞼緣與灰線呈30°切開灰線及瞼結膜，徹底游離外眥角，此時形成的V形皮瓣即完整容納外眥角。將此V形皮瓣向外下轉位，固定於眶外側緣骨膜合適位置，縫合切口。該法最大限度地保留了原外眥角本身解剖結構的完整性［24］，更符合生理功能的需要；同時外眥相對於內眥高度降低，瞼裂開大程度更大。但缺點也很明顯，術後上瞼緣缺損較為嚴重，可能發生上瞼結膜暴露，遠期瘢痕癒合後上瞼形態欠佳；不適合於外眥角低於內眥角的求美者。近期，Lee等［25］提出了全新的瞼板-結膜推進技術，將切口線設計於上瞼緣灰線，自瞳孔中線至外眥角繼續沿皮膚褶皺向外延伸4 mm。術中按照設計線切開皮膚，完全松解皮下組織，使瞼板-結膜複合體向外側眶緣橫向移動4 mm，將結膜瓣的最大推進點或鄰近眼輪匝肌固定於眶外側緣骨膜上，此時即形成新外眥角。該法重新定位外眥角，瞼裂的整體解剖結構得以保持，同時不破壞結膜和黏膜皮膚的連續性［26］。但瞼裂延長的距離受到瞼板結膜複合體移動性的制約，術後發生外眥回縮及醫源性上瞼下垂的可能性也較大。
（三）上瞼緣延長法
Blaskovic法［27］是通過延長上瞼並切斷外眥韌帶而實現瞼裂延長的。即在外眥部行V形切開，形成三角形皮瓣褶至上方後，水平切開外眥。而後直接縫合下瞼外側楔形外露的皮膚，切除褶入上瞼的三角形皮瓣，縫合切口。該法適用於下瞼張力較小的求美者，下瞼張力過大則基本無手術效果。沈軍國等［28］根據上瞼延長原理簡化了手術操作，即在外眥部沿上瞼緣的弧度方向切開 4 mm，充分松解皮下組織，而後將瞼結膜縫合至眶外側緣骨膜處［29］。該法操作簡單，外眥部瘢痕可隱藏於上瞼緣內，但瞼裂開大距離有限。Chae和Yun［12］採用類似方法，通過對求美者的術後回訪，得到了準確的手術前後對比數據支撐，認為該法整體手術效果較好，但也存在不足之處：（1）雖然術中保證了下瞼緣的連續性，但是上瞼緣無法避免地出現了灰線缺損；（2）術後上瞼緣缺乏睫毛，外眥部外觀欠佳；（3）由於手術通過外眥角下移延長瞼裂，因而瞼裂延長距離受到很大限制；（4）術後外眥角有一定程度地回縮。術者以期通過進一步的改良，解決這些問題。
（四）其他方法
（1）Uchida法，該法來源於內眥贅皮矯正。在外眥部切除兩個三角形皮瓣，將外眥部整體向外推進並固定於外眥韌帶，而後W形縫合。該法因術後外眥部瘢痕明顯，瞼結膜極易暴露，目前臨床上較少應用。（2）Taban等［30］於2010年在外眥錨著術［31］的基礎上，提出上瞼切口入路的外眥成形術也可應用於美容領域。即通過外眥部上瞼切口充分松解外眥部張力，切斷外眥韌帶，將局部組織及外眥韌帶重新固定於眶外側嵴內側Whitnall結節。該術式充分借鑑了外眥錨著術的特點，體現了微創理念，保證了外眥部結膜和黏膜皮膚的解剖結構不受侵犯，降低了結膜暴露、淋巴水腫、上下瞼錯位發生的風險。術後外眥處瘢痕可隱藏於重瞼線內，尤其是對於中老年外眥下垂的求美者，可實現外眥輕度上翹。但是由於該法著重於外眥的固定，外眥開大效果欠佳，故對於單純尋求外眥開大的求美者來說，可接受程度較低。
四、總結
進入21世紀以後，美容性外眥成形術得到了較快發展。目前雖然外眥部解剖結構已經研究較為透徹，各種手術方式逐漸增多［32］，但是臨床應用依然存在較多困難：（1）該術式有著嚴格的適應證，對於求美者的眼型有著較高要求，相比於其他美容手術，受眾面較窄；（2）術中操作不細膩、解剖不準確，極易損傷睫毛、結膜、瞼板、外眥韌帶等組織結構；（3）術後併發症依然較多，如結膜外露、外眥回退、局部瘢痕、睫毛缺失、瞼緣缺損、瞼內外翻、瞼球粘連、淚道瘻［33-34］等；（4）新建外眥形態有時難以被受術者接受，存在醫療糾紛潛在風險；（5）雖然美容性外眥成形術在國外已經較成熟開展，部分國內私立醫療機構也逐步開展，但是國內公立醫療機構仍然對於該術式的開展存在較大爭議。由此可見，在美容性外眥成形術快速發展的今天，我們依然面臨諸多亟待解決的問題。
美容性外眥成形術作為近年來逐漸興起的新術式，文獻報導相對較多、臨床應用效果相對較好的是V-Y成形法。但總體而言，因其尚有較多併發症以及缺乏大量長期隨訪和術後效果的循證醫學證據，當前更應該作為其他美容方式的補充，筆者並不建議單獨施行該手術。相信隨著整形界同仁的不斷努力，整形技術的不斷發展，作為眼周美容的重要組成部分，美容性外眥成形術也會愈加完善。
利益聲明：本文作者與論文刊登的內容無利益關係。
參考文獻
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