2016 年，美國國家壓瘡諮詢小組在官網上將壓瘡更名為壓力性損傷，並且更新了壓力性損傷的分期系統及示意圖。
因此，臨床護理人員也要及時更新壓瘡護理知識，這也是改善壓瘡防治效果的有效途徑之一。
本文分享的是筆者與某醫院責任護士小 A 討論 2 期壓瘡敷料選擇問題的經過。歡迎護理同行留言分享您的觀點。
2 期壓瘡：選擇泡沫貼 or 水膠體
患者是一位老年男性腫瘤病人，於 2019-01-08（周二）下午入住某醫院某病區。
入院評估時小 A 護士發現患者的右髖部有一 2 期壓力性損傷（面積未測量）。
小 A 護士馬上報告了護士長，並予消毒後局部選擇了康惠爾泡沫貼貼敷，採取了包括建立翻身卡等一系列壓瘡防治措施。
（右髖部壓瘡及所用泡沫貼，圖片由作者提供）
經了解，由於患者左肩部有疼痛，再加上近段時間天寒地凍，因此基本臥床不起，且喜處右側臥位。
為此，小 A 護士通過微信與筆者探討了疼痛與壓瘡護理相關的問題：
（圖片由作者提供）
看了該患者壓瘡情況，使筆者想起了不久前遇到的一個壓瘡案例。案例中的患者也發生了 2 期壓瘡，經使用水膠體潰瘍貼治療後效果不錯，患者和家屬感到十分滿意。
因此，筆者建議小 A 選擇水膠體潰瘍貼進行處理，同時在微信裡上傳了貼敷方法的圖片。
（圖片由作者提供）
筆者認為，對於 2 期壓力性損傷（滲液少），選擇水膠體潰瘍貼，除了能夠緩減壓瘡部位的壓力，還可為創面創建一個溼性癒合的環境，利於創面癒合。
如果使用泡沫帖直接貼敷的話有可能導致壓瘡進展，主要的原因在於泡沫貼貼上以後不利於壓瘡局部情況的評估，護士們一看敷料貼得好好的，容易忽略潛在的問題。
2019-01-10（周四），2 天后，小 A 護士又給筆者上傳了患者的壓瘡圖片。
（圖片由作者提供）
可見壓瘡表皮已經破潰，局部淤血較前加重。
經了解，當天貼敷的泡沫貼於第二天（周三）晚上已經脫落，夜班護士未予重新更換。
由於目前小 A 所在病區沒有水膠體潰瘍貼，故他們選擇繼續使用泡沫貼貼敷治療（見下圖）。後續會改用其它方法進行處理。
（圖片由作者提供）
那麼，接下來該壓瘡的預後又會怎樣呢？期待小 A 能繼續給筆者提供信息。
眾所周知，壓瘡是由於局部軟組織持續受壓，血液動力學改變，導致組織細胞缺血、缺氧、營養代謝障礙而發生變性壞死。
文獻報導，腫瘤患者，尤其是晚期腫瘤患者由於長期臥床，易發生壓瘡，其發病率約為 22.9%。
壓瘡重在預防，而預防的重點是避免局部長時間受壓。
而當壓瘡發生後，如何處理才能防止傷口繼續進展、促進傷口癒合也極為重要，其中選擇合適的敷料也是一個方面。
不同敷料在壓瘡護理中的使用
常用的敷料有透明薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、生物膜類、銀離子類、矽橡膠類等。
臨床使用時應根據壓瘡的分期、創面大小、周圍皮膚情況、有無感染、分泌物多少、疼痛程度、患者體位等，選擇不同類型的敷料。
（圖片由作者提供）
壓瘡局部表現與敷料選擇模型
1 期壓瘡：可選用水膠體透明貼或泡沫貼
此期受壓部位出現暫時性血液循環障礙，組織缺氧，小動脈反應性擴張，局部充血，但皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。
可以選用水膠體透明貼或泡沫貼，貼於骨隆突部位以減少機械摩擦。建議選擇水膠體敷料，透明的敷料有利於觀察壓瘡的變化過程。
（圖片由作者提供）
2 期壓瘡：可選用水膠體類、泡沫類敷料
（1）對未破損的局部小水皰，可選用水膠體透明貼或潰瘍貼外貼。水皰的處理：局部消毒後，先覆蓋透明貼，在用注射器抽吸滲液。
（圖片由作者提供）
（2）對大水皰，可局部消毒後穿刺抽液，再用水膠體潰瘍貼外貼。
對於部分皮層受損的淺表性創面，其傷口基底部為紅色、滲液少，此時肉芽組織開始形成，可選用水膠體潰瘍貼外貼。
如果滲液多，建議局部先用藻酸鹽（或藻酸銀）敷料覆蓋，外用泡沫敷料固定。
（圖片由作者提供）
3～4 期壓瘡
此時創面有大量滲液、 膿性分泌物及壞死組織，嚴重時可引起敗血症。在使用敷料之前應讓主管醫生根據壞死組織量決定是否需先進行清創。
傷口基底呈黑色或有黃色腐肉，滲液較少、較乾燥時，可選用水凝膠類，如清創膠，溶解、軟化壞死組織，達到自溶清創的作用。
（3）黃色期：清創膠/藻酸鹽（銀）敷料+泡沫貼
（圖片由作者提供）
傷口有感染徵象時，傷口周圍出現紅、腫、熱、痛，滲液增多，有異味，外周血白細胞升高，可遵醫囑留取檢驗標本，並按醫囑用藥治療。
（4）紅色期：藻酸鹽（銀）敷料+泡沫敷料
（圖片由作者提供）
（5）竇道（潛行）的處理：藻酸鹽（銀）填充條+泡沫敷料
（圖片由作者提供）
備註：各種敷料一定要充分接觸創面，才能發揮敷料的作用。在填塞竇道與潛行時，藻酸鹽敷料一定要放在最裡面。
水膠體在壓瘡治療中的作用
水膠體敷料主要由羧甲基纖維素鈉構成，其具有親水性和粘性，通過下列方式促進壓瘡癒合：
1.可以與傷口滲液接觸，形成一層溼潤的凝膠，為創面癒合提供溼潤、密閉的環境，促進細胞增殖和上皮細胞移動，從而加快傷口癒合;
2.具有半透性，隔絕細菌侵犯，抑制細菌繁殖，減少感染風險；
3.具有良好的黏性，粘貼牢固，具有低過敏性、柔軟、活動自如，與皮膚貼合緊密，提高患者舒適度。
敷料使用時的注意事項
1.水膠體敷料不建議用於感染嚴重、骨肌腱暴露和滲液多的傷口；
2.水膠體敷料與傷口滲液接觸後形成凝膠，當打開敷料時傷口可見類似化膿物質，並伴有特殊氣味；
有時外觀可見顏色改變及膨脹現象，這是敷料本身物質與滲出液中的蛋白質分解共同形成的物質與氣味；
（圖片由作者提供）
3.表淺到全層損傷的傷口、有中到大量的滲出液的傷口、腔隙和竇道、感染及出血的傷口可用藻酸鹽敷料，但不主張用於乾燥的傷口和有焦痂的傷口；
4.肉芽組織過度生長並且有大量滲液的傷口，可選用泡沫類敷料，利用其強大的滲液吸收能力保持局部溼潤清潔，配合使用彈力繃帶抑制肉芽組織增生；
5.保持傷口處溼潤和周圍皮膚乾燥，避免因過度頻繁地更換敷料影響創面的修復。
6.對於壓瘡患者，翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！
傷口部位的減壓對於傷口的癒合非常重要，儘量避免傷口部位受壓！
參考文獻：
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[4].黃霞. 康惠爾水膠體敷料治療壓瘡療效觀察．中國實用醫藥，2014，9: 182-183．
文章轉載自「 護理時間」公眾號 轉載已獲授權