青黴素類抗生素是一類應用廣泛、具有重要臨床價值的抗菌藥物，然而，臨床對於應用該類藥物最大的顧慮是青黴素可能導致的過敏性休克等嚴重過敏反應，因此，青黴素皮膚試驗（簡稱皮試）成為使用青黴素類藥物前的必備環節。
但在臨床實踐中，不少患者甚至醫護，見「青黴素皮試陽性」而色變，不少患者從此就貼上「青黴素過敏」的標籤，這給臨床用藥帶來極大限制。因此，今天我們就從青黴素聊起，帶領大家科學、客觀地認識青黴素皮試。
青黴素最早是由英國細菌學家亞歷山大·弗萊明在1928年無意發現的，後經過病理學家和生物化學家的不懈努力提純出青黴素結晶。1940年，青黴素進入臨床試驗階段，並在隨後的兩年中進行了大批量生產並被廣泛地應用到臨床中。二戰期間，青黴素更是成為了價比黃金的救命藥，與原子彈、雷達一起，被視為二戰中最偉大的三大發明。
因為青黴素製藥工藝及藥物本身穩定性差，隨著青黴素類抗生素的廣泛使用，其誘發的過敏反應逐漸引起大家的關注。
藥物過敏根據不同的免疫學機制，常分為I-IV型：I型為IgE介導的速髮型過敏反應，常在給藥後數分鐘到1小時之內發生，典型臨床表現為蕁麻疹、血管神經性水腫、支氣管痙攣、過敏性休克等。而其他三型均為非IgE介導的遲髮型過敏反應，通常在給藥1小時之後直至數天發生。青黴素引起的藥物過敏可涉及全部I-IV型過敏反應。
I-IV型變態反應詳見本公眾號3月2日發表的《我們來了！復旦大學附屬華山醫院變態反應（過敏及免疫）科正式運行》一文。
青黴素是β-內醯胺類抗生素，本身分子量小，屬於半抗原，其代謝、降解產物與人體蛋白結合形成完全抗原，引發過敏反應。
青黴素化學結構中的β-內醯胺鍵不穩定，易斷裂分解，開環形成的青黴噻唑基佔其分解產物的95%，被稱為主要抗原決定簇，與IgE親和力差，較少引起過敏性休克，相應的商業化皮試試劑由青黴噻唑基與多聚賴氨酸共價結合製備而成，稱為青黴噻唑醯多聚賴氨酸（penicilloyl-poly-lysine，PPL)。
青黴素還可形成其他降解物、重排物或降解中間體，例如青黴酸、青黴噻唑酸、脫羧青黴噻唑酸、青黴烯酸、青黴胺等，這些分解產物約佔5%，構成次要抗原決定簇混合物（minor determinant mixture, MDM), 青黴素G本身亦可歸為次要抗原決定簇。
次要抗原決定簇與IgE親和力強，是I型速髮型過敏反應的主因
所謂的「主要」和「次要」是指兩類分解產物量上的差異，兩者在免疫學及臨床重要性上是等同的。此外，半合成青黴素側鏈結構也可成為抗原決定簇，對此結構過敏的患者可表現出對含相同側鏈的不同種類抗生素交叉過敏。
青黴素皮試主要通過檢測患者體內是否有針對青黴素及其代謝、降解產物的特異性IgE抗體（specific IgE, sIgE），預測發生Ⅰ型速髮型過敏反應的可能性，降低發生過敏性休克等嚴重過敏反應的風險，是目前預測青黴素速髮型過敏反應最快速、靈敏、有效的檢測方法。
但其對於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應以及非免疫機制介導的過敏反應無法進行預測，也無法檢測藥品中是否含有雜質成分。
而看似簡單的青黴素皮試實際上對醫護人員相關操作有嚴格的要求，開始皮試前需要詳細詢問患者既往藥物過敏史以及近期相關用藥史。
規範的青黴素皮試需要使用完整的青黴素皮試液（青黴素G、PPL、MDM、氨基青黴素）以及陰性對照（生理鹽水）、陽性對照（組胺）。
若皮膚點刺試驗陽性對照引起的風團明顯，已證實皮膚反應性良好，皮內試驗可不再使用陽性對照。
研究表明，通過完整、規範的皮試診斷方法，青黴素皮試在成人和兒童均有預測價值，其陽性預測值為50%，陰性預測值為70%～97%。考慮到大部分科室臨床可操作性，目前國內臨床上常僅進行皮內試驗。
不，青黴素皮試陰性也不能完全排除過敏反應的可能，前文已提及皮試僅對IgE介導的速髮型過敏反應有預測價值，對非IgE介導的遲髮型過敏反應無預測價值。
現階段我國青黴素皮試檢測試劑僅含青黴素G，部分醫院加入了半合成青黴素，但由於目前無PPL、青黴噻唑鹽和青黴吡唑鹽的商業供應，皮試的靈敏度仍有限。因此即使皮試為陰性，在藥物使用過程中仍需注意密切觀察，並做好過敏反應搶救準備。
有一部分患者常常顧慮青黴素皮試陽性或青黴素藥物過敏，會遺傳給下一代，其實，雖然確實有部分藥物過敏具有遺傳傾向，但迄今為止，尚未發現青黴素類藥物在中國人群中的遺傳易感性。
很多患者甚至醫護認為既往青黴素皮試陽性，意味著對青黴素類藥物過敏，今後都不能使用這類藥物，這當中其實存在很大的誤區。
在排除假陽性反應的前提下，青黴素皮試陽性有臨床意義，提示患者有發生IgE介導的速髮型過敏反應的可能。但青黴素皮試陽性（除非皮試誘發嚴重過敏反應）不應簡單記錄為「青黴素過敏」，而應準確記錄為「青黴素皮試陽性」。
實際上根據相關研究報導，青黴素過敏反應的發生率遠低於青黴素皮試陽性率。此外，特異性IgE抗體有自然的衰減周期，半衰期短則10天，長可達3年 。有研究報導青黴素皮試陽性人群中，5年內50%、10年內80%患者不再過敏。所以既往僅青黴素皮試陽性患者，並非皮試的禁忌證，可在密切觀察基礎上重複皮試，評估能否應用該類藥物。
我院變態反應科的建成及變態反應專業人員的配備，將助力推動青黴素規範化皮試，更好的服務於廣大臨床患者。
參考文獻：
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作 者：楊 金
編 寫：張 臻
校 對：劉書韜
圖片來源於網絡
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