心電圖T波是心室復極波，單純T波改變在臨床上是十分常見的心電圖異常，其形態表現為T波低平、平坦、雙向、倒置及高尖，其中以T波低平最為常見，它可見於正常人，也可見於多種心臟疾病以及非心臟疾病。因此，掌握T波低平的心電圖診斷與鑑別，了解其臨床意義，才能為臨床診治提供更為客觀的依據。
1、單純T波低平的診斷標準
在以R波為主的導聯，當T波的振幅低於同導聯R波的1/10即為T波低平；而當T波的振幅在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導聯為0.1～-0.1mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯的R波振幅＞0.3mV即為T波平坦。單純T波低平、平坦可出現在多數導聯，臨床少數正常人在Ⅲ、aVF、aVL、及V1～V3導聯可出現T波低平。見圖1。
圖1 一例健康體檢女性，Ⅲ、aVF導聯T波平坦、低平靜態心電圖
2、 TV1＞TV5、V6伴V6T/R＜1/10的診斷標準
是指V1導聯T波正向，振幅＞V5、V6導聯，TV5、TV6均直立且V5T/R＞1/10伴V6導聯T波振幅＜R波的1/10。
3、T波低平與T波倒置、ST段改變並存
T波低平可獨立出現，也可以與T波雙向、倒置同時出現，特別是常常伴隨ST段改變，多出現於ST段呈水平型壓低≥0.05mV或上斜型壓低≥0.075mV時。
臨床上任何引起心肌復極異常的因素都可能引起T波的相應改變，而T波低平尤其是伴隨ST段改變的常見病因有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）心肌缺血、高血壓、圍絕經期症候群（女性更年期）、電解質紊亂、心肌炎、心肌病、神經功能異常、藥物影響等等。
1、冠心病心肌缺血
臨床上只有冠心病患者發生的ST-T改變，才能診斷為心肌缺血。一般認為，單純T波低平、平坦對冠心病心肌缺血的診斷意義有限，但是如果T波由原來的直立轉變為低平、平坦且同時出現ST段改變，並隨缺血症狀消失而恢復時才更支持急性冠狀動脈供血不足的診斷。見圖2，動態心電圖（AECG）示冠心病患者心絞痛發作前後ST-T改變，其中Ⅰ導聯T波形態隨缺血程度的加重和緩解由直立、倒置轉為低平。
此外，傳統的觀念認為持續性T波低平、T波雙向或淺倒置伴隨ST段水平型下移≥0.05mV，並出現於多數導聯，常見於慢性冠狀動脈供血不足。但有學者認為慢性冠狀動脈供血不足的心電圖（ST-T改變）實際並不存在，屬於一種推測性、主觀的判斷，心電圖存在持續性ST-T改變時，多數由其他因素引起。
圖2 一例冠心病患者心絞痛發作前後ST-T改變動態心電圖
（患者男性，51歲。因「反覆心前區疼痛、心悸1月，加重2天」入院。臨床診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，心功能=ROMAN II級。A為患者夜間睡眠時，心電圖正常[T波均直立]；B為患者夜間上洗手間後床上休息，突感心前區疼痛、呼吸困難、大汗淋漓，心電圖示STⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6呈水平及下斜型壓低0.075mV～0.45mV，伴T波倒置及負正雙向[注意TⅠ倒置]，STaVR、aVL呈弓背型抬高0.1～0.20mV；C.為患者心絞痛緩解後，心電圖示STV5、V6呈水平型壓低≥0.05mV，TⅠ、V6低平。患者於2天後行選擇性冠狀動脈[簡稱冠脈]造影檢查顯示：左主幹開口重度狹窄。）
近年來，也有學者研究發現，T波低平的患者特別是局限導聯的T波低平者有將近半數冠脈造影診斷為冠心病；但T波於廣泛導聯低平者，冠心病的可能性則很小。
2、高血壓
高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，臨床心電圖常見T波低平、倒置伴隨ST段改變，見圖3。有研究表明在早期或輕度高血壓患者心電圖Tv1＞Tv5、v6伴v6 T/R＜1/10的發生率明顯高於正常對照組，提示T波改變與早期或輕度高血壓有密切相關性。
高血壓可使全身動脈玻璃樣變，輕度高血壓隨著病程發展（即使冠脈造影正常），也會因微動脈血管壁逐漸增厚，管腔相對縮小，導致冠狀動脈血流儲備和順應性下降，左室負荷加重，致功能受損，心肌供血不足，影響心室肌的復極，引起T波改變。
圖3 一例高血壓患者T波普遍低平靜態心電圖
（患者女性，66歲。血壓增高十餘年。臨床診斷：高血壓Ⅱ期。心電圖示多導聯T波低平伴隨ST段及U波改變。）
3、圍絕經期症候群（女性更年期）
圍絕經期症候群指婦女絕經前後由於性激素減少所致的一系列軀體及精神心理症狀。臨床上尤以心血管症狀為主要表現，可出現假性心絞痛，易與冠心病等器質性心臟病混淆。其心電圖特點主要是缺血型ST段壓低及T波改變（T波低平、倒置）。
研究發現伴有胸悶、氣短、心悸等相應症狀的圍絕經期婦女的AECG中ST-T改變率明顯高於男性；ST-T改變特點是睡眠中或安靜狀態下基本正常，而在日間活動或心率較快時出現ST-T改變，提示圍絕經期婦女ST-T動態改變與內分泌失調、植物神經功能紊亂有關。見圖4。
圖4 一例圍絕經期症候群T波低平、倒置動態心電圖
（患者女性，52歲。臨床診斷：圍絕經期症候群。動態心電圖示竇性心律，偶發室性早搏，T波改變[多導聯T波呈低平及倒置]，發生於上午步行活動時。全程監測顯示大多數時間多導聯T波低平及倒置。）
4、低鉀血症
正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。當血鉀低於3.5mmol/L時，所引起的一系列臨床症候群稱為低鉀血症。其心電圖特點為血鉀輕度降低時，T波由直立變為低平，隨著血鉀濃度進一步降低，T波可變為倒置，ST段也相應壓低，同時出現U波振幅增高達0.1mV以上，甚至可超過同導聯T波振幅，以V3導聯尤為明顯，U波可與T波融合成駝峰狀，使Q-T間期顯著延長。見圖5。
圖5 一例低鉀血症患者T波低平伴隨ST段及U波改變靜態心電圖
（患者女性，61歲。臨床診斷：慢性腎功能不全。實驗室檢查：血清鉀濃度2.8mmol/L。心電圖示竇性心動過緩，STⅡ、Ⅲ、aVF、V4～V6呈水平或下斜型壓低0.05～0.10mV，伴T波低平及負正雙向；UⅡ、Ⅲ、aVF、V2～V6振幅＞1/2T，符合低鉀血症的心電圖表現。）
5、 心肌炎、心肌病
心肌炎患者時常伴有T波低平或倒置、ST段壓低，但病情改善後可恢復正常。擴張型或肥厚型心肌病可長期存在，但心尖肥厚型心肌病時心電圖則表現為Ⅰ、aVL、V3～V5導聯T波深倒置，近似「冠狀T波」。
T波（低平或倒置）改變分為原發性和繼發性兩大類，臨床根據QRS波群是否增寬來區別。原發性T波改變受很多因素影響，諸如運動、左室壁運動異常、過度換氣、體位、冷水浴、發熱、冷飲、藥物、焦慮、內分泌異常等等，是由心室肌復極的一致性改變所致。而繼發性T波改變多為某些疾病所致，如高血壓、肥厚型心肌病、電解質紊亂、腦血管病、心肌炎等等，是由於除極順序改變所引起T波異常。
由於T波低平出現於多種疾病和諸多因素，心電圖為非特異性T波改變，因此，T波低平的鑑別診斷與臨床意義更多的還是依賴於臨床診斷而不是單純的心電圖特徵。
當心電圖出現T波低平並伴隨ST段改變時，應該特別注意是持續性變化還是動態（一過性）變化，如果持續存在，多數不是心肌缺血或冠心病所致，但如果與胸痛有關，有可能是心肌缺血所引起；但單純T波低平改變對診斷心肌缺血並不敏感，尤其是無症狀女性患者，在心電圖出現T波普遍低平或淺倒置時，診斷為冠心病、心肌缺血要特別慎重。
此外，在心電圖上QT間期是否延長有助於T波低平的鑑別，QT間期明顯延長者見於低鉀血症；QT間期輕度延長見於心肌炎、心肌缺血等；而正常變異引起的T波低平，QT間期一般不延長。
總之，儘管T波低平是異常心電圖，但其病因既有心臟性病又有非心臟性因素，影響因素諸多，而心電圖又缺乏特徵性表現，因此，在臨床上不能依靠T波低平來診斷冠心病、心肌病等器質性心臟病。臨床醫生必須密切結合患者年齡、病史、臨床症狀與相關檢查綜合進行判斷，以免造成不良後果。
作者：鍾杭美
單位：第三軍醫大學新橋醫院
來源：心電圖在線
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