近期，臨床麻醉學雜誌發表《圍術期高血壓管理專家共識》一文，現整理如下，供大家參考學習。
圍術期高血壓明顯增加心、腦血管事件及死亡率，而良好的圍術期高血壓管理可減少併發症、降低死亡率及總住院費用。因此，制定圍術期高血壓管理策略具有重要意義。
圍術期高血壓的定義
圍術期高血壓是指從確定手術治療到與本手術有關的治療基本結束期間內，患者的血壓升高幅度大於基礎血壓的 30%，或收縮壓 ≥ 140ｍｍ Hg 和/或舒張壓 ≥ 90ｍｍ Hg。
圍術期高血壓的高危因素
1. 原發性高血壓，術前控制不理想或不合理停用降壓藥物；
2. 繼發性高血壓、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症等；
3. 清醒狀態下進行有創操作；
4. 手術操作刺激；
5. 麻醉深度不當或鎮痛不全；
6. 氣管導管、導尿管、引流管等不良刺激；
7. 藥物使用不當；
8. 顱內高壓；
9. 缺氧或二氧化碳蓄積；
10. 寒戰、噁心、嘔吐等不良反應；
11. 緊張、焦慮、恐懼、失眠等心理應激因素。
圍術期高血壓控制原則
1. 保證重要臟器灌注，降低心臟後負荷，維護心功能；
2. 術前繼續服用β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑，停用血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑；
3. 血壓控制目標：一般認為，患者年齡 ≥ 60 歲，血壓控制目標＜150/90ｍｍ Hg；患者年齡＜60 歲，血壓控制目標＜140/90ｍｍ Hg；糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標＜140/90ｍｍ Hg。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的 30%；
4. 目前尚無延期手術的高血壓閾值，原則上輕、中度高血壓（＜180/110ｍｍ Hg）不影響手術進行；為搶救生命的急診手術，不論血壓多高，都應急診手術；對嚴重高血壓合併威脅生命的靶器官損害，應在短時間內採取措施改善生命臟器功能，如高血壓合併左心衰，高血壓合併不穩定心絞痛或變異型心絞痛，合併少尿型腎功能衰竭，合併嚴重低鉀血症（＜2.9ｍｍol/Ｌ）。
對進入手術室後血壓仍高於 180/110ｍｍ Hg 的擇期手術患者，建議推遲手術或者因患者有選期手術需要（如腫瘤患者伴有少量出血），在徵得家屬同意的情況下手術（表 1）。
心臟手術圍術期高血壓管理
1. 充分的術前鎮靜；
2. 基本原則是先麻醉後再降壓，麻醉應有合適的深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；
3. 體外循環期間維持適當灌注流量。若 MAP＞90ｍｍ Hg 應加深麻醉或用降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平；
4. 術後完善鎮痛，消除高血壓誘因，根據心功能狀況合理控制血壓；
5. 主動脈瓣膜手術在體外循環轉流和術後易發生高血壓，可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉處理；對合併心肌肥厚的患者應維持血壓在較高水平。二尖瓣成形術後應控制收縮壓＜120ｍｍ Hg；
6. 冠狀動脈旁路移植術圍術期應維持較高的灌注壓，MAP＞70ｍｍ Hg，避免降壓過程中 HR 增快，保持 MAP（mｍ Hg）/HR＞１。不建議用硝普鈉控制血壓，以免引起冠脈竊血；
7. 動脈導管結紮術在結紮導管時將收縮壓降至 70～80ｍｍ Hg 或血壓降低不超過基礎水平的 40%，應注意術後高血壓反跳，及時給予鎮靜、烏拉地爾、β受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑等治療。
主動脈夾層圍術期高血壓管理
1. 術前積極控制血壓及降低心室收縮力，防止夾層假腔擴張、撕裂的前提下，儘可能保證組織器官灌注；
2. 充分鎮痛的同時，儘快將收縮壓控制到 100～120ｍｍ Hg，心率儘量控制在 50～60 次/分；
3. 藥物治療的基本原則：快速、平穩、聯合用藥。首選β受體阻滯劑，或聯合應用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑（表 1）；
4. 在遵循基本原則的同時，對於不同類型的主動脈夾層應注意差異化和個體化治療：
Ａ型應更積極地將心率、血壓控制在上述達標水平，以防止夾層破裂，確保患者生命安全，並在此基礎上儘快進行外科手術治療。
Ｂ型目前多主張一周後再行大血管覆膜支架術，圍術期的血壓控制則應根據個體的年齡、既往血壓水平、有無腦卒中病史、肝腎功能狀況及夾層累及臟器分支血管的程度等具體情況，將血壓控制在保證重要臟器血流灌注的最低水平。
有創動脈測壓應建立在肢體動脈未受累及的那側，以保證血壓監測的真實準確。如需置換主動脈弓，應雙側橈動脈測壓，以判斷腦或體循環灌注壓；
5. 術後為保證組織器官的灌注應維持較高水平的血壓。
妊娠期高血壓圍術期高血壓管理
1. 妊娠期高血壓的管理應重視藥物的使用對母體和胎兒的雙重影響。因胎盤無自動調節血壓功能，降壓過程力求平穩，不能過快、過度，在控制血壓同時應注意補充容量，以免影響胎兒血供。常用降壓藥物有烏拉地爾、鈣通道阻滯劑，慎用硝普鈉；
2. 圍術期血壓不宜高於治療前水平，避免發生高血壓危象，高血壓腦病或腦卒中。另一方面，為保證胎盤血流灌注，血壓不低於 130/80ｍｍ Hg；
3. 應注意降壓藥物與鎮靜藥物、解痙藥（如硫酸鎂）的相互作用。
顱內病變圍術期高血壓管理
1. 顱內病變引起的高血壓常見原因有顱腦外傷、腦出血、顱腦腫瘤及顱內感染等，尤其以顱腦外傷及腦出血常見。其共同特點多因顱內壓升高引起高血壓，此外，部分垂體腫瘤可導致水鈉瀦留而引起高血壓，腦幹血管活動中樞損傷或佔位也可導致高血壓；
2. 關於自發性腦出血血壓管理目標，我國參考 AHA/ASA 2015 版指南，並結合中國實際情況建議：
（1）收縮壓在 150～220ｍｍ Hg 和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至 140ｍｍ Hg 是安全的（Ⅰ類，Ａ級證據），且能有效改善功能結局（Ⅱａ類，Ｂ級證據）。
（2）收縮壓＞220ｍｍ Hg 的腦出血患者，連續靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監測是合理的（Ⅱｂ類，Ｃ級證據）。但在臨床實踐中應根據患者高血壓病史的長短、基礎血壓值、顱內壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。
（3）為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓 15%～20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等；
3. 重症動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）建議：
（1）目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風險的最佳血壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在 140～160ｍｍ Hg（中等質量證據，強推薦）。
（2）處理動脈瘤後，應參考患者的基礎血壓，合理調整目標值，避免低血壓造成的腦缺血（低質量證據，弱推薦）；
4. 降低血壓同時應保證腦灌注壓（CPP）≥ 60ｍｍ Hg；
5. 一切有利於降低顱內壓的措施，如限制液體入量、利尿、巴比妥類鎮靜、過度通氣等均有助於降低血壓。對機械通氣的患者，應維持 PaCO2 在 30～35ｍｍ Hg，以利於降低顱內壓；
6. 避免應用可能增高顱內壓的降壓藥物，優先選用烏拉地爾。
嗜鉻細胞瘤圍術期高血壓管理
1. 術前應積極抗高血壓治療同時補充容量，最終目標為術前 24 h 內未出現血壓＞160/90ｍｍ Hg；未發生血壓＜80/45ｍｍ Hg 及體位性低血壓；術前１周 ECG 無 ST 段或 T 波改變；無頻發性室性早搏；
2. α腎上腺素能受體阻滯劑為術前控制血壓的主要藥物，以酚苄明、酚妥拉明最為常用。β腎上腺素能受體阻滯劑是控制心率的常用藥物，但切忌在未使用α受體阻滯劑時單獨使用，以免出現僅阻滯β受體的血管擴張作用後加重腎上腺素作用於α受體所導致的血壓劇增；
3. 術中一旦血壓超過基礎血壓 1/3 或達到 200ｍｍ Hg 時，除分析、排除誘發原因外，應立即採取降壓措施，同時提示外科醫師暫停手術操作。常用藥物為酚妥拉明、烏拉地爾、硝普鈉。若同時心率＞100 次/分，可靜脈注射β受體阻滯劑；
4. 術中應儘量避免使用刺激交感神經系統的藥物（如麻黃鹼、氯胺酮等）、抑制副交感神經系統的藥物、引起組胺釋放的藥物（如嗎啡、阿曲庫銨、氟哌利多等）。
中國心胸血管麻醉學會，北京高血壓防治協會專家組成員：李軍（執筆者，中國醫學科學院阜外心血管病醫院麻醉科）、董海龍（西京醫院麻醉科）、李立環（通信作者，中國醫學科學院阜外心血管病醫院麻醉科）、劉成偉（武漢亞洲心臟病醫院心外科）、王晟（廣東省人民醫院麻醉科）、徐世元（南方醫科大學附屬珠江醫院麻醉科）、楊天德（重慶新橋醫院麻醉科）
趙榮（西京醫院麻醉科）、陳鑫（南京市第一醫院心外科）、倉靜（復旦大學附屬中山醫院麻醉科）、董慶龍（廣州醫科大學附屬第一醫院麻醉科）、侯麗宏（西京醫院心外科）、黃文起（中山大學附屬第一醫院麻醉科）、韓如泉（首都醫科大學附屬天壇醫院麻醉科）、劉魯祁（山東千佛山醫院麻醉科）、劉楠（北京安貞醫院麻醉科）、李德閩（南京軍區總醫院心胸外科）
李偉彥（南京軍區總醫院麻醉科）、李雅蘭（暨南大學附屬第一醫院心外麻醉）、穆心葦（南京市第一醫院 ICU）、齊娟（福建省立醫院心外麻醉）、沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院麻醉科）、王文（中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科）、武慶平（武漢協和醫院麻醉科）、徐旭仲（溫州醫學院附屬第一醫院麻醉科）、肖穎彬（重慶新橋醫院心外科）
張鴻飛（南方醫科大學附屬珠江醫院麻醉科）、祝勝美（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科）
註：本文由中國心胸血管麻醉學會、北京高血壓防治協會制定，發表在《臨床麻醉學》雜誌 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期。
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