肝臟移植是治療終末期肝病的唯一確切的方法。目前我國每年實施的肝臟移植手術接近5000例，臨床應用已趨近成熟。肝臟移植手術操作複雜、耗時長、創傷大，除外科操作相關因素外，麻醉及圍術期管理也對術後併發症的產生及受者生存率有著重要影響。受者通常全身情況低下或並存其他疾病，抗、促凝系統的失衡及術中出血，無肝前期、無肝期、新肝期各具特點的病理生理及循環改變，上述因素均增加了肝臟移植圍術期麻醉管理的難度。同時，由於供體器官的短缺導致一些擴大潛在供體庫的技術持續興起，以及等待移植的患者的年齡範圍變得越來越寬，因此，對於這些複雜患者的圍術期管理，麻醉科醫師的作用顯得愈發重要。
1、與肝臟功能衰竭相關的病理生理改變
無論何種原因引起的慢性或急性肝臟損害，一旦出現肝臟功能失代償，都會導致多個器官及系統的病理生理改變。
心血管系統
心臟功能與肝臟功能之間存在相互依存關係。在肝硬化患者中可能會出現獨特的心臟問題。此外，一些全身性疾病可同時引起肝臟和心臟功能異常，如酒精中毒可同時導致肝硬化和心肌病。
1.心臟功能障礙
大多數終末期肝病患者表現出特徵性的血流動力學變化，如：心指數增加和外周血管阻力（SVR）降低的高動力循環狀態。這種病理生理變化可以激活腎素—血管緊張素系統，通過增加血容量來維持平均動脈壓和腎臟灌注，同時也存在交感神經系統的活性增強和循環中兒茶酚胺水平的升高。這種變化往往會掩蓋心室功能不全的情況。
部分肝臟移植患者術前合併肝硬化性心肌病，表現為心血管系統對應激的反應能力降低。雖然在靜息狀態下表現為心臟收縮功能正常甚至增強，這些患者往往存在潛在的心肌變力性和變時性異常、心室的收縮和舒張功能不全、QT間期延長以及心肌電機械偶聯異常等。
2. 冠狀動脈性心臟病
有數據顯示，在行肝臟移植的患者中有5％～26％合併冠心病（CAD）。存在CAD的患者肝移植後３年的存活率可低至50％，而術中病死率可達12.5％。隨著老年和肥胖患者的增加，移植前合併CAD的患者比率也明顯上升。
3. 門脈性肺動脈高壓症
門脈性肺動脈高壓（POPH）是指平均肺動脈壓在靜息時大於25 mmHg或運動時大於30 mmHg，肺血管阻力升高大於240 dyn·s·cm-5且肺動脈楔壓正常或小於15 mmHg。在等待肝臟移植的患者中，POPH的發病率為2％～10％。POPH分為輕度（25～35 mmHg）、中度（35～45 mmHg）和重度（＞45 mmHg）。對於合併輕度POPH的患者，圍術期風險似乎沒有增加，而合併中度和重度POPH的患者圍術期相關病死率增加。
呼吸系統
大多數患有終末期肝病的患者都有呼吸困難。晚期肝病可能有多種機制對呼吸功能產生不良影響。此外，許多肝移植受體都是吸菸者，容易發生與肝臟疾病無直接關聯的肺部病變。
1. 肝肺症候群
肝肺症候群（HPS）是指慢性肝病患者同時伴發肺血管擴張和肺內分流增加的症候群，臨床表現低氧血症以及相關的症狀與體徵，可概括為肝病—肺血管擴張—低氧血症三聯徵。肺血管擴展導致通氣/血流（V/Q）比例失調及肺內分流增加是發生HPS的兩個重要機制。HPS的嚴重程度可根據吸空氣時的動脈血氧水平進行分類：60～80 mmHg為輕度，50～60 mmHg為中度，50 mmHg為重度。當吸空氣時，PaO2≤44 mmHg，術後病死率將明顯增加。
2. 肝性胸水
在肝硬化患者中，排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下，若胸腔積液超過500 ml，稱為肝性胸水。這種併發症被認為是腹水通過小的膈肌缺損遷移而引起的，多達10％的腹水患者可並發肝性胸水，通常為右側。患者可表現為呼吸短促或咳嗽，並伴有低氧血症。
中樞神經系統慢性肝病患者通常會出現肝性腦病，症狀以輕度運動失調和行為改變為主。而在急性肝衰竭中，肝性腦病常伴有腦水腫，研究發現在急性肝功能衰竭引起的嚴重肝性腦病患者中，超過65％的患者會出現腦水腫和不同程度的顱內高壓，而這在慢性肝衰竭的患者中很少見。
泌尿系統急性腎損傷是晚期肝硬化的常見併發症，肝功能障礙和腎功能異常之間存在很強的關聯性，最嚴重的一種形式被稱為肝腎症候群（HRS）。HRS是一種可逆性功能性的腎功能損害，常發生於晚期肝硬化患者或暴發性肝功能衰竭患者，其特徵是在沒有其他腎衰竭原因的情況下腎小球濾過率和腎血流量顯著降低。HRS的病理生理改變特點是強烈的腎血管收縮並伴有外周動脈血管擴張。
血液系統肝臟移植的患者術前凝血功能存在巨大差異，從凝血功能正常（肝細胞癌）到嚴重異常（暴發性肝衰竭）都可能發生。急性或慢性肝功能不全患者術前有不同程度的凝血功能異常，凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）以及活化部分凝血酶時間（APTT）均可延長。此外，由於脾臟腫大導致血小板減少，或血小板數量正常甚至增加但功能下降，也是導致凝血功能障礙的重要原因。在嚴重的肝臟功能衰竭的患者中，其促凝血因子和抗凝血因子均降低，凝血功能會出現一種脆弱的「再平衡」的現象。這種現象意味著凝血功能處於一種狹窄的平衡狀態，凝血系統極不穩健，因此患者可能同時出現異常出血或血栓形成。此外肝功能衰竭和消化道出血的患者常伴有輕到中度的貧血。
營養代謝障礙與水電解質、酸鹼平衡紊亂肝臟移植患者術前可表現出不同程度的水電解質、酸鹼平衡與營養代謝功能紊亂。晚期肝病患者伴有明顯的營養代謝障礙：（1）糖耐量差，血糖升高，而嚴重者血中胰島素水平升高，在糖原異生能力差及內分泌作用下可發生低血糖症。（2）血漿蛋白合成減少，特別是白蛋白合成減少，產生低蛋白血症，一方面使血漿膠體滲透壓下降，導致水腫；另一方面白蛋白所擔負的多種物質的運輸功能也受到影響。（3）對藥物的吸收與代謝異常，因消化道水腫、淤血，口服吸收甚差；藥物的分布與蛋白結合低，代謝降解力弱，常導致血藥相對濃度增高，以藥效延遲及耐受性差為特徵。
與此同時體內水電解質也會發生紊亂，如低鈉血症、水瀦留、低鉀血症、低鈣血症和低鎂血症。酸鹼平衡失常與肝臟損害的嚴重程度有關，包括呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒，後者可能由乳酸、丙酮酸鹽、乙醯乙酸鹽、枸櫞酸鹽、琥珀酸鹽、延胡索酸和游離脂肪酸等堆積所致。
2、術前評估與準備
肝臟移植手術的麻醉管理對麻醉科醫師來說是一項巨大的挑戰。手術時間冗長、血流動力學幹擾、容量的交換、凝血功能異常、複雜的代謝和電解質紊亂和多器官衰竭都需要麻醉科醫師做好充分的術前評估和準備，以應對圍術期複雜的變化，努力改善患者預後。
肝病嚴重程度評估
CTP評分在臨床仍廣泛用於判斷患者肝病的嚴重程度（表1）。CTP評分取決於血清白蛋白水平、血清膽紅素水平、INR、PT延長秒數、腹水和肝性腦病的嚴重程度，所有指標得分總和即為CTP評分。用來選擇肝移植的患者的終末期肝病評估程式（MELD）是Kamath等採用了血清肌酐、總膽紅素、INR及肝病原發病因作為參數，通過數學公式計算得分。該評分系統簡便可行、重複性好，較客觀地反映了終末期肝病患者病情嚴重程度。MELD評分適用於年齡≥12歲的患兒，而＜12歲的患兒可採用兒童終末期肝病評估程式（PELD），PELD與MELD相似，並把患兒的年齡和生長障礙也整合入公式內（表2）。MELD分值評分越高表示疾病越嚴重。DMELD是30天內同一患者的MELD評分差值，DMELD≤0表明該患者肝臟病變好轉或相對穩定，DMELD＞0，表明患者的肝臟病變加重，應儘快進行肝臟移植。
常規檢查與評估
術前患者應進行全身基本情況篩查。常規檢測可能包括以下內容：全血細胞計數；肝功能、腎功能和電解質；凝血功能（PT、INR、APTT和Fib）；病毒學檢查（甲型、乙型、C型肝炎、巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、HIV和水痘帶狀皰疹病毒）；血型和抗體篩查；動脈血氣（存在低氧飽和度）；12導聯心電圖；胸部Ｘ光（前後位和側位）；經胸超聲心動圖；肺功能檢查（有吸菸史或有肺部疾病史）
特殊檢查與評估
在肝臟移植後1年內死亡的患者中，術前合併心血管疾病是主要的風險因素。因此建議年齡大於50歲的患者、有心臟病臨床症狀或家族史的患者、或有糖尿病患者，術前應重視心功能的檢查與評估，如進行多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查或心肌顯像。
（1）如果經胸超聲心動圖懷疑存在肺動脈高壓的，應進行右心導管檢查以評估肺動脈血管阻力和排除肺動脈高壓症候群。
（2）有明顯的呼吸困難或低氧血症的患者需要評估是否存在肝肺症候群，使用右心聲學造影（氣泡試驗）是一種敏感和無創的診斷方法。
（3）如果患者精神狀態發生改變，則提示應行顱腦CT以評估是否存在顱內出血、有無腦疝以及腦水腫的程度。
（4）如果術中考慮行腎替代治療（如連續靜脈血液濾過），則應事先請腎病科醫師會診。
術前訪視
患者入院後，由肝臟移植專科的麻醉科醫師按照醫療常規，在術前１天至數天到患者病房訪視對病情做出充分評估，開具必要的檢查項目，調整術前用藥方案，與術者進行溝通，和患者及其家屬充分交流並籤署麻醉知情同意書。手術開始前２ｈ通知具體負責該例肝臟移植的麻醉醫師。手術開始前1.5 ｈ將患者送入確定的肝臟移植手術間。
術前用藥
（1）預防性抗感染：肝臟移植手術時間長、創傷大，術中需使用免疫抑制劑，故預防性抗感染治療尤為重要。術前1 ｈ常規給予抗生素，可聯合使用抗真菌藥物。（2）鎮靜、抗焦慮：移植受者常緊張、焦慮，術前可運用藥物改善患者情緒。終末期肝病患者對作用於中樞神經系統的藥物格外敏感，有明顯肝性腦病症狀的患者應避免運用中樞神經系統抑制藥物，尤其是苯二氮 類藥物。右美託咪定作為一種高選擇α２受體激動藥，可在有效鎮靜、抗焦慮的同時降低移植術後認知功能障礙的發生率，可酌情選用。（3）其他：由於大多數肝臟移植患者麻醉誘導時均存在「飽胃」的顧慮，因此術前應考慮運用抑酸劑如奧美拉唑等。對於凝血功能異常的患者，術前用藥應避免使用肌注方式。
麻醉前準備
（1）患者入手術室時的室溫應為25～26 ℃（72～76 °Ｆ），準備變溫水毯、輸液加溫儀、對流加溫裝置、加壓輸液裝置等。（2）除顫儀。（3）配備床旁血氣、血糖、電解質和凝血功能監測設備。（4）準備充足的血液製品，包括濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉澱和血小板。（5）藥品準備：除麻醉藥品外，抗生素、腎上腺素20 μg/ml、去甲腎上腺素20 μg/ml、多巴胺2 mg/ml、阿託品、麻黃鹼、鈣劑、葡萄糖、胰島素、氨甲環酸、利多卡因、特利加壓素等也需根據具體情況備妥。
未完待續……
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）