文章來源：中華內分泌代謝雜誌, 2017,33(10) : 849-853
作者：陳睿 蔣怡然 周薇薇 姜蕾 蘇頲為 王衛慶
回顧性分析2012年至2016年上海市瑞金醫院內分泌代謝病科收治的116例原發性空泡蝶鞍患者的臨床資料，通過胰島素低血糖激發試驗及垂體核磁共振顯像(MRI)探究原發性空泡蝶鞍(PES)垂體儲備功能減退風險篩查指標。結果顯示43例(37.07%)PES患者存在垂體儲備功能減退風險。垂體高度小於2.35 mm及垂體矢狀面面積小於23.5 mm2 PES患者垂體儲備功能減退風險高。
一、對象和方法
1．對象：
選取2012年1月至2016年1月收治於上海市瑞金醫院頭顱核磁共振顯像(包括鞍區核磁共振顯像)診斷空泡蝶鞍525例，並根據臨床資料最終納入116例PES，具體入選流程見圖1。入選標準：(1)頭顱或鞍區核磁共振顯像鞍內呈現腦脊液信號伴垂體高度下降；(2)有完整的臨床生化及激素水平測定資料。排除標準：(1)垂體手術、垂體放療及垂體卒中史；(2)佔位性垂體腫瘤史；(3)嚴重頭顱外傷史；(4)產後大出血史；(5)甲狀腺功能亢進、原發性甲狀腺功能減退、庫欣症候群、生長激素瘤、催乳素瘤等激素改變疾病；(6)惡性腫瘤史。選取性別、年齡匹配垂體形態正常且激素正常者作為健康對照組，選取性別、年齡匹配特發性垂體功能低下患者作為特發性垂體功能減退組。
圖1 原發性空泡蝶鞍患者入選流程圖
2．方法：
數據採集於病史資料。項目包括胰島素耐量誘發低血糖試驗(ITT)數據及生長激素(GH)、胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)、胰島素樣生長因子結合蛋白3(IGFBP-3)、性激素、甲狀腺激素、早晨8∶00血皮質醇、下午4∶00血皮質醇、午夜0∶00血皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、24 h游離尿皮質醇(24hUFC)等生化指標測定。垂體核磁共振顯像檢查：垂體MR掃描均採用GE SIGNA 1.5T掃描儀，頭顱掃描使用頭顱線圈，掃描參數為層厚5 mm，間距1 mm，行橫軸位T1wI、T2wI、T2FLAIR及矢狀位TlwI平掃。增強掃描對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，注射藥物後立即掃描冠狀位及矢狀位，具體測量指標見圖2。按以下標準篩查出激素異常組：(1)中樞性性腺功能減退：定義經GnRH興奮試驗後LH、FSH不能被激發為性腺功能減退[6]，具體為注射GnRH後，LH及FSH峰值不能較基值升高3倍及2倍且<8 mIU/ml。(2)生長激素缺乏：按照2008年國際生長激素研究協會發布的成人生長激素缺乏症指南用ITT來評估生長激素缺乏水平，定義成人生長激素缺乏為ITT中GH峰值<5.0 ng/ml。(3)中樞性腎上腺皮質功能不全：定義經ITT後血清皮質醇水平<18 μg/dl為中樞性腎上腺皮質功能不全[6,7,8]。
註：A：冠狀位垂體為充滿蝶鞍液相信號壓迫於鞍底；B：冠狀位取垂體柄顯示最清晰平面，沿中線(垂體柄所在線)測量垂體高徑；C：冠狀位取垂體柄顯示最清晰平面，沿雙側頸內動脈平面測量垂體寬徑；D：冠狀位取垂體柄顯示最清晰平面，測量垂體冠狀面面積；E：矢狀位垂體為充滿蝶鞍液相信號壓迫於鞍底；F：矢狀位上取垂體柄顯示最清晰平面，測量垂體前後徑；G：矢狀位取垂體柄顯示最清晰平面，測量垂體柄與視神經夾角；H：矢狀位取垂體柄顯示最清晰平面，測量垂體矢狀面面積；PES：原發性空泡蝶鞍
圖2 PES患者垂體磁共振圖像(T1圖像)
3．統計學處理：
正態分布資料以±s表示。計量資料通過t檢驗或秩和檢驗，計數資料採用Pearson卡方檢驗或連續校正卡方檢驗。垂體儲備功能減退篩查指標以受試者工作特性(ROC)曲線模型檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1．患者情況：
在116例原發性空蝶鞍患者中促性腺激素(LH/FSH)缺乏20例(17.24%)，GH缺乏17例(14.66%)，皮質醇缺乏18例(15.52%)，全垂體功能減退7例(6.03%)，催乳素升高18例(15.52%)，垂體激素異常43例(37.07%)，根據病史共35例懷疑垂體功能減退PES患者行ITT，與健康對照組及特發性垂體功能減退組比較發現PES患者垂體激素儲備水平低於健康對照組而高於特發性垂體功能減退組(表1，圖3)。
圖3 健康對照組、原發性空泡蝶鞍組與特發性垂體功能減退組ITT中GH和皮質醇的水平變化比較
註：BMI：體重指數；LH：黃體生成素；FSH：卵泡刺激素；PRL：催乳素；GH：生長激素；ACTH：促腎上腺皮質激素；E2：雌二醇；P：孕酮；T：睪酮；FT：游離睪酮；IGF-Ⅰ：胰島素樣生長因子Ⅰ；IGFBP-3：胰島素樣生長因子結合蛋白3；F 8∶00：清晨8∶00血皮質醇；UFC：24 h尿游離皮質醇；GH峰值：胰島素耐量試驗中GH最大值；F峰值：胰島素耐量試驗中皮質醇最大值
表1 健康對照組、原發性空泡蝶鞍組與特發性垂體功能減退組激素水平比較(±s)
2．激素正常組與激素異常組PES臨床資料比較：
根據病史資料，116例PES患者中包含73例激素正常及43例激素異常患者。與激素正常組相比，激素異常組LH、FSH水平明顯降低(P<0.01)，催乳素、促甲狀腺激素(TSH)水平升高(P<0.01)，促腎上腺皮質激素(ACTH)水平降低(P＝0.036)；睪酮、游離睪酮(FT)、早晨8∶00皮質醇水平明顯降低(P<0.01)，IGF-Ⅰ水平降低(P＝0.017)，IGFBP-3水平降低(P＝0.012)，其餘激素未見明顯差異(表2)。
3．與垂體儲備功能減退相關的影像學因素分析：
以垂體矢狀位核磁共振顯像中垂體柄及3個腦室顯像最清晰層面測量垂體矢狀位面積、垂體長徑及垂體柄與視交叉夾角。以垂體冠狀位核磁共振顯像中雙側頸內動脈及垂體柄顯像最清晰層面測量垂體冠狀位面積、垂體寬徑及垂體高度。PES患者激素正常組與激素異常組垂體矢狀位面積(P<0.01)，垂體高度(P<0.01)及長徑(P＝0.007)有明顯差異(表3)；ROC曲線顯示垂體矢狀位面積及垂體高度2個指標曲線下面積有意義(分別為0.872和0.761，均P<0.01)，根據最優點垂體矢狀位面積<23.5 mm2(靈敏度94.5%，特異度72.1%)及垂體高度<2.35 mm(靈敏度59.4%，特異度80%)患者垂體儲備功能減退風險高(表4，圖4)。
圖4 原發性空泡蝶鞍患者垂體影像學指標預測垂體儲備功能減退ROC檢驗
討論
PES是指蛛網膜下腔突入蝶鞍，造成垂體受壓而出現蝶鞍空虛被腦脊液充滿的影像學診斷，常可伴頭痛、視力損害、肥胖、血壓增高、女性月經不規律及男性性功能減退等臨床症狀，8%～60% PES患者存在不同程度垂體功能減退[1,2]，因此篩查出PES患者中垂體儲備功能減退者有重要臨床意義。
本研究首先比較PES患者垂體激素異常發生情況，促性腺激素(LH/FSH)缺乏20例(17.24%)，GH缺乏17例(14.66%)，皮質醇缺乏18例(15.52%)，全垂體功能減退7例(6.03%)，催乳素升高18例(15.52%)，垂體激素異常43例(37.07%)，與文獻報導基本相同[1,3,9,10,11,12]。有研究提示PES患者垂體功能是介於垂體形態正常健康人與垂體功能減退患者之間的中間狀態[4]。本中心通過對核磁共振顯像垂體形態正常組、特發性垂體功能減退組及PES組的ITT結果比較，發現空泡蝶鞍患者垂體激素儲備水平介於正常患者及垂體功能減退患者之間。
根據文獻報導，垂體高度小於2 mm且大於50%垂體窩被腦脊液充滿定義為完全空泡蝶鞍[13]，垂體MRI診斷完全空泡蝶鞍患者比部分空泡蝶鞍患者發生垂體功能減退風險高[13,14]，本中心數據發現激素正常組與激素異常組PES相比，垂體激素LH、FSH、ACTH水平明顯降低，催乳素、TSH水平升高；靶腺激素睪酮、FT、早晨8∶00皮質醇、IGF-Ⅰ水平降低、IGFBP-3水平均明顯降低，其餘激素未見明顯差異(表3)，與文獻報導基本一致[14]。
文獻報導垂體面積及體積也可作為篩查垂體功能減退影像學指標[15,16]，但常用於診斷PES的MRI計算體積誤差及難度較大，臨床上不適用，因此選擇垂體核磁共振顯像測量垂體矢狀面面積，垂體高度及垂體柄與視交叉夾角，垂體冠狀面面積、垂體寬徑及長徑6個指標作為備選篩查指標[17,18,19,20]，發現PES患者激素正常組與激素異常組垂體矢狀位面積、垂體高度及長徑均有明顯差異(表1)，通過ROC曲線分析，本中心數據支持垂體矢狀位面積及垂體高度2個指標曲線下面積有意義(均P<0.01)。根據最優點垂體矢狀位面積<23.5 mm2(靈敏度94.5%；特異度72.1%)及垂體高度<2.35 mm(靈敏度59.4%；特異度80%)患者垂體儲備功能減退風險高(表4，圖4)。
本研究存在一定局限：一是主要數據來源於回顧性資料；二是無完整的長期隨訪資料。因此需要進一步行前瞻性試驗及長期臨床隨訪研究。
本中心數據為臨床醫生篩查PES患者垂體儲備功能減退提供借鑑，對於垂體高度小於2.35 mm及垂體矢狀面面積小於23.5 mm2 PES患者，需加強隨訪，如有必要及時行激素替代治療。
參考文獻 （略）
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