本文原載於《中華醫學雜誌》2015年第23期
三角纖維軟骨複合體(triangularfibrocartilage complex，TFCC)是腕關節尺側以及遠端橈尺關節的主要穩定結構，具有重要的生物力學功能，它能分解和吸收尺骨與腕骨尺側的應力，使得腕關節可以進行平穩地運動以及前臂的旋轉運動[1,2]。TFCC的損傷是引起腕關節尺側疼痛的常見原因[3]，由於該處解剖結構複雜，一些早期的損傷經常被忽視和誤診，從而延誤診斷和治療，導致患者的功能恢復和生活質量均受到影響。關於TFCC損傷的正確認識和診斷，對手外科醫生制定恰當的治療方案，以及患者的功能恢復具有重要意義。本文將對TFCC的正常解剖、損傷分型以及各種相關影像學的研究進展等方面進行綜述。
TFCC是位於尺骨與尺側腕骨之間，起自橈骨遠端乙狀凹止於尺骨莖突基底部和尺側腕骨的一種軟骨性、韌帶結構的組織。它由三角纖維軟骨(triangular fibrocartilage, TFC)，三角韌帶，類半月盤韌帶，掌、背側橈尺韌帶，尺側腕伸肌腱鞘，尺側副韌帶，尺三角韌帶和尺月韌帶組成[4,5]。三角纖維軟骨(TFC)又稱腕關節盤，起自橈骨遠端的尺側緣，向尺側覆蓋尺骨頭軟骨止於尺骨莖突基底部。類半月盤韌帶是位於TFC尺側的一個類似膝關節半月板的結構，它的主要功能是連接TFC尺側和尺側腕關節囊。TFCC的血供來源於骨間背動脈的背側分支以及尺動脈的的掌側、背側橈腕關節支。這些血管向軟骨中央呈放射狀分布，僅供應TFC周邊10%～40%的區域，而中央和橈側部分則缺乏血液供應[4,6]。這種血供的分布對退行性損傷及損傷的修復都有重要影響。
Oneson等[4]和Palmer[7]通過對患有腕關節疼痛的患者進行回顧性研究，根據損傷的病因和部位將TFCC損傷分為創傷性(Ⅰ型)和退行性(Ⅱ型)。
1．創傷性損傷(Ⅰ型損傷)：
ⅠA類：中心穿孔，損傷位於距TFC橈骨附著部2～3 mm的中間部分，呈矢狀方向的裂隙狀撕裂。ⅠB類：尺側撕脫，即從尺骨小凹處的附著部撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折。ⅠC類：遠端撕脫，即從TFCC位於遠端月骨和三角骨的附著處撕脫(如尺月和尺三角韌帶撕裂)。ⅠD類：橈側撕脫，即TFCC橈骨附著部的撕脫。
2．退行性損傷(Ⅱ型損傷)：
ⅡA類：TFC磨損。ⅡB類：TFC磨損，軟骨軟化。ⅡC類：TFC穿孔，軟骨軟化。ⅡD類：TFC穿孔，軟骨軟化，月三角韌帶損傷。ⅡE類：TFC穿孔，軟骨軟化，月三角韌帶損傷，尺腕關節或橈尺遠端關節炎。
TFCC Ⅰ型損傷的患者多有明確的外傷史，而Ⅱ型損傷則往往是發生在中年以上患者的一種慢性漸進性病變，也可見於網球運動員和體操運動員。TFCC損傷的患者均有尺側腕關節疼痛，抓取扭曲，如打開罐子時疼痛，有時也可聽到彈響聲。
由於軟組織結構在MRI上顯示最佳，所以簡要介紹TFCC正常解剖及損傷的MRI表現。
1．TFCC正常解剖的MRI表現：
三角纖維軟骨(關節盤，TFC)在各序列上均為低信號的條帶狀結構。關節盤在矢狀位上顯示為雙凹狀，外周厚而中間薄。TFC的尺側連接部在MRI上顯示為條紋狀表現，類半月盤韌帶及相關的尺側腕伸肌腱鞘和尺側副韌帶在MRI上一般無法顯示，而尺三角韌帶和尺月韌帶則可以清楚顯示[4]。
2．TFCC損傷的分型及MRI表現：
詳見表1。
關於TFCC損傷的影像學檢查包括X線、CT、MRI、關節鏡等方法，但是各種檢查方法都各有利弊，下面簡要介紹各種檢查的臨床應用價值。
1．X線檢查的應用價值：
X線平片檢查包括腕關節的正側位檢查，但是X線檢查對軟組織結構的顯示不佳。平片不能直接觀察到TFCC的病變，但能夠發現尺骨的變異情況，是否存在尺骨莖突等部位的撕脫骨折以及軟骨下骨質破壞等現象。X線關節造影是診斷TFCC損傷的有效方法之一[8]，可以顯示損傷的部位和範圍。正常情況下，腕中關節、橈腕關節、橈尺遠端關節是互不相通的關節腔，當發生損傷時，造影劑就會從一個關節腔流向另一個關節腔，從而檢測出發生異常交通的部位。雖然傳統的關節造影仍是診斷TFCC損傷的參考標準，但是它不能充分顯示軟骨、軟組織結構以及韌帶的不完全撕裂[8,9,10]，僅能顯示TFCC全層撕裂。傳統的關節造影通常是動態性檢查，能實時觀察到對比劑流動與骨運動的關係[9]。Weiss等[11]研究表明，傳統的關節造影與關節鏡檢查相比，檢測出TFCC撕裂的靈敏度為56%，準確度為60%，特異度為80%。因此，即使操作技術精確的腕關節造影檢查也可能無法檢測出TFCC的部分撕裂。所以，在實際工作中應該注意關節造影檢查可能存在的假陰性，即使造影檢查陰性，也要警惕是否存在TFCC損傷。
2．CT檢查的應用價值：
CT檢查比X線檢查更為精確，能夠顯示細微骨折，特別是運用三維重建技術能夠清晰地顯示腕骨的情況，但是依然無法顯示軟組織結構的精細解剖。因此，運用CT關節造影可能有助於檢測TFCC損傷的情況。Lee等[12]曾研究發現，CT關節造影檢測TFCC損傷比傳統的MRI檢查更加準確。
Koskinen等[13]通過將運用新型可移動的專用的上肢錐形束CT(CBCT)對52例可疑為腕關節韌帶撕裂的患者進行關節造影所獲得影像與運用專用的腕關節線圈進行的常規1.5 T的MRI掃描所獲得的圖像進行比較，結果發現，專用的CBCT上肢掃描是評估腕關節韌帶和橈腕關節軟骨的一種新方法。另外，De Filippo等[14]將用16排CT進行關節內造影后獲得的圖像與關節鏡的表現對比，結果發現腕關節的MDCT關節造影能夠準確診斷出慢性、纖維軟骨性以及關節內韌帶損傷。因此，在有些患者對MRI或關節鏡檢查有相對或者絕對禁忌時，CT關節造影就可以作為一種有效的檢查手段。
3．MRI檢查的應用價值：
MRI作為一種無創的影像學檢查方法，因其具有良好的軟組織解析度，可精確顯示TFCC的精細解剖情況，對病變的檢出具有重要意義[15,16,17]。常用於骨骼肌肉系統的MRI成像序列包括自旋迴波T1WI、T2WI、PDWI、梯度回波序列以及相應序列的脂肪抑制序列。研究表明，在各種成像序列中，FS-T1脈衝序列能清楚地顯示TFCC的精細解剖，其次是GRE-T2序列[18]。正常的TFCC在MRI上以低信號為主，當發生完全撕裂時，MRI上可以顯示纖維的斷裂或者在TFCC中央關節盤的纖維與舟月韌帶以及月三角韌帶之間的積液的信號。非增強MRI能準確的顯示TFCC損傷，其敏感度可達100%，特異度為90%，準確度為97%[19]。因此，這一項技術越來越多的被應用於臨床診斷、病程判斷及療效評價中。
然而，儘管MRI成像技術在骨骼肌肉系統疾病診斷的作用日益突出，但其對關節內結構的顯示卻不甚理想。磁共振關節造影(MRAr)在一定程度上改善了關節內病變的診斷效果。Lee等[20]通過研究了48例經關節鏡檢查證實為TFCC損傷的患者發現，應用等容的3D-THRIVE腕關節MRAr檢查與傳統的腕關節MRI檢查相比，前者能夠顯著提高TFCC損傷的檢測效率。MRAr分為直接關節造影和間接關節造影，臨床上多採用前者。但是，近來有研究表明[21]，間接MRAr在檢測TFCC損傷和腕關節固有韌帶損傷方面作為一種恰當的檢查方法具有較好的靈敏度和特異度。
間接MRAr技術應用於腕關節是一種相對新的檢查技術，具體的操作方法就是向靜脈內注射對比劑，待關節運動20 min後成像，通過對比劑擴散到關節，集聚到一定濃度時達到關節造影的效果。這種檢查技術能夠在不減少長的重複時間序列的信噪比的情況下獲得T1加權的圖像。理論上，由於腕關節間隙小，對比劑擴散的距離短，這種技術將非常適用於腕關節。如果成功的話，這種檢查能夠避免直接關節內造影檢查所導致的危險以及對患者造成的不適。但是，Haims等[22]研究發現，間接MRAr與非增強MRI檢查相比，並不能顯著提高對TFCC中央關節盤損傷的檢測。另外，近來Kümmel等[23]研究也表明直接向關節腔內注入對比劑對於診斷韌帶及關節盤損傷的靈敏度比靜脈增強檢查和非增強MRI要高。
直接MRAr是指經皮關節穿刺並將對比劑注入關節腔內，然後常規進行T1WI脂肪抑制成像，使關節內的結構顯示更清晰。直接MRAr融合了傳統關節造影以及標準MRI檢查的優點[10,24]，通過關節內注射對比劑能縮短T1時間，使關節囊與其他結構更容易區分，能清晰地顯示TFCC的損傷。有研究表明[25]直接MRAr對於TFCC損傷的敏感度和特異度分別為96%以上。Zanetti等[26]使用了雙腔或者三腔關節內造影進行研究，發現即使使用相對厚的層厚(2～3 mm)和較大的視野(17～20 cm)，造影的方法診斷TFCC撕裂的敏感度也可達85%，特異度達94%。
另外，隨著3.0 T磁共振的推廣與應用，最近有研究表明[27]，3.0 T MRI診斷TFCC損傷，其評估能力(敏感度、特異度、準確度)及圖像質量與1.5T MRI相比都有明顯提高。而在3.0 T MRI檢查中，2DTSE序列所顯示的軟骨和TFCC比各向同性的3D MRI(包括VISTA序列和FFE序列)的圖像質量高，而VISTA序列與3D FFE序列相比能更好地顯示TFCC[28]。
TFCC損傷是引起腕關節尺側疼痛最常見的原因，對損傷部位及損傷性質的早期、準確判斷對臨床醫生選擇恰當的治療方法具有重要的指導意義。MRI成像與普通CT和X線以及金標準——關節鏡檢查相比，沒有放射性和侵襲性損傷，能夠早期發現TFCC損傷。儘管MRAr技術是一種有創檢查，但能夠清晰顯示關節內的精細解剖及損傷。
總之，MRI檢查對診斷TFCC損傷有重要作用。但是，MRI檢查的應用有一定的限度，對於體內含有心臟起搏器、人工瓣膜等的患者以及幽閉恐懼症、難以保持靜止的患者有禁忌。另外，MRI檢查還存在化學位移偽影、部分容積偽影、截斷偽影及磁敏感偽影等問題。不過，相信隨著MRI技術的不斷發展，3.0、7.0 T等更高場強MRI的投入使用，以及新的優化序列不斷出現，對TFCC損傷的檢查和診斷也必將會更加精準。參考文獻（略）
（收稿日期：2015-02-10）
（本文編輯：劉雪松）