低磷飲食
全球終末期腎病(ESRD)的患病率持續增長。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病)的發病率升高以及透析治療的普及有關。
治療ESRD患者的費用也在增長，這對於全球特別是中國這樣一個發展中國家來說無疑是一個巨大的經濟問題。
隨之而來腎臟病患者飲食問題也越來越受到重視。
「吃什麼、怎麼吃、什麼能吃、什麼不能吃」成為每位慢性腎病患者關心的問題。也就是慢性腎臟病的營養治療受到越來越多的醫生及患者的注意。
60年代以前，慢性腎臟病營養治療僅限於應用傳統的低蛋白飲食，這種治療可使尿毒症患者的臨床症狀獲得短期緩解。
60年代中期至80年代初期，在低蛋白飲食的基礎上，必需胺基酸、酮酸、低磷飲食的治療應用於臨床，使營養療法的療效顯著提高。
80年代初以後，低蛋白低磷飲食、酮酸、必需胺基酸的現代營養療法普遍應用並得到改進；對飲食療法延緩慢性腎臟病病程的機理研究也相當活躍，認識不斷加深，多不飽和脂肪酸、L-肉鹼和某些微量元素在慢性腎臟病治療中的作用，亦受到重視。
目前，大家對於優質低蛋白飲食及低鹽飲食都已經有了比較深入的認識，我們知道慢性腎臟病應該限鹽、適當限制蛋白質的攝入，但為何要低磷飲食，以及如何做到低磷飲食，很多人依然比較迷惑。
慢性腎臟病進展中常出現礦物質代謝紊亂和骨疾病。其常見的異常表現包括：
1、鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素 D 代謝異常。
2、骨的轉化、礦化、容量、線性生長或強度異常。
3、心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化。
而高磷血症在其中起著重要作用，高磷可誘發甲狀旁腺激素（PTH）升高、繼發性甲狀旁腺功能亢進症（secondaryhyperparathyroidism，SHPT），並進一步引發血管鈣化。
慢性腎臟病發生高磷血症的原因包括以下幾點：
1、磷從腎臟的排出能力下降；
2、腎小管對PTH的反應下降；
3、磷攝入過多；
4、維生素D的應用增加了腸道對磷的吸收。
美國腎臟病基金會（NKF）綜述了大量證據後，指出高鈣血症、高磷血症以及繼發性甲狀旁腺功能亢進症（SHPT）與慢性腎臟病尤其是透析患者的患病率及死亡率增加密切相關。
患者心血管事件和軟組織鈣化的風險明顯增高。
相關研究發現，鈣、磷和 PTH 均達標的患者死亡率最低，如果 1 項未達標，死亡風險將增加 15%～20%，3 項均不達標的患者死亡風險將增加 50%。
而血磷每升高 1 mg/dl，死亡風險增加 20%。
因此 2018 版 CKD-MBD 診治指南推薦對 MBD 生化指標的管理力求綜合達標。
其中血磷管理是改善 CKD 患者預後的一個重要環節，近年形成了 3D 綜合治療方案，即 Dietary（嚴格控制飲食中磷）、Dialysis（充分地透析清除）、Drugs（合理使用磷結合劑）。
如同降壓和降糖治療，我們首先需要知道我們需要達到磷的目標值是多少？
在腎功能3-5期（不包括透析）：
血磷維持在正常值（0．87-1．45 mmol／L）範圍。
腎功能5期（進入血液透析或者腹膜透析）：
血磷維持（1．13-1．78mmo／L）範圍。
那麼我們到底如何能減少飲食中磷的攝入呢？
1、磷是食物製品中防腐劑和添加劑的主要成分之一，因此需要嚴格限制含磷添加劑的攝入。食品添加劑含磷高且易吸收，加工食品、零食、飲料、快餐需謹慎食用。
2、動物內臟含磷高，一定要少吃甚至不吃。
3、堅果類如花生、瓜子、腰果含磷很高，也儘可能不吃或者儘量少吃。
4、菌菇類食物含磷高，應少吃。
5、菜湯中含有食物溶解的磷，多吃菜，少喝湯，所以，如同低鉀飲食的要求，我們可以對食物沸水焯後再烹調，可減少磷的攝入。
6、多選擇磷含量低而蛋白質含量豐富的食物，比如：雞蛋白、牛、羊肉、豬肉、雞肉、鴨胸脯肉、雞胸脯肉、海參等。
7、豆腐中的優質蛋白豐富，且豆腐中的磷人體吸收率低，可以適量吃。
治療很重要，當然監測也很重要，要不如何得知自己的指標是否恰當呢，這就需要患者按時進行檢查，KDIGO指南推薦自慢性腎臟病3期（GFR＜60ml/min）開始監測血鈣、磷、iPTH和鹼性磷酸酶活性水平。
建議監測，監測期如下：
1、CKD3期：血鈣、磷，每6~12個月一次；PTH：根據基線水平及CKD進展情況決定；
2、CKD4期：血鈣、磷，每3~6個月一次；PTH：每6~12個月一次；
3、CKD5期以及透析患者：血鈣、磷，每1~3個月一次；PTH：每3~6個月一次；
4、CKD4-5期以及透析：鹼性磷酸酶活性，要求每12個月一次，在PTH水平升高時要增加檢測頻度。
需要告訴大家的是，在臨床實踐中，嚴格的飲食限磷容易造成營養不良，所以，如果經過努力的飲食控制，血磷水平仍未達標，需要儘早開啟藥物治療。
文章:山西省中西醫結合醫院腎病一科 衛燕東
配圖:網絡（侵刪）