子宮解剖結構異常的糾正（學習筆記分享）
女性生殖道的解剖變形是不孕的主要原因，可能會阻止卵子進入輸卵管，損害卵子、精子或胚胎的運輸，或幹擾植入。解剖異常的三種主要類型包括輸卵管因素、腹膜因素和子宮因素。每一種都有不同的效果，因此可能需要不同的治療。
（1）殘角子宮：
殘角子宮的治療取決於是否是有功能性內膜的子宮。若影像學檢查（或腹腔鏡）證實殘角子宮宮腔有內膜存在、有症狀者，需儘早行殘角子宮切除術，同時切除同側輸卵管。合併子宮內膜異位症的患者，同時進行相應的手術治療。
殘角子宮破裂為婦科急腹症，需要急診手術。對於腹痛患者，尤其是周期性腹痛患者，為了避免繼發性痛經、子宮內膜異位症和殘角子宮妊娠的發生，建議預防性殘角子宮切除。超聲或MRI證實殘角子宮腔有內膜存在，雖無症狀，但亦需要預防性殘角子宮切除。是否切除無功能性子宮內膜的殘角子宮存在爭議，切除該類型的殘角子宮並不能改善妊娠結局。非孕期確診為殘角子宮者，且殘角子宮有內膜、有症狀者,須作殘角子宮切除,同時切除同側輸卵管，以免以後發生異位妊娠。
（2）T形子宮：
T形子宮患者同時有不孕史或不良孕產史時，可選擇宮腔鏡手術治療。手術選擇宮腔鏡T形子宮畸形矯正術，術中與子宮側壁垂直自宮底部向子宮峽部切開子宮側壁，術後可選擇放置宮腔內球囊或宮內節育器預防繼發性宮腔粘連，並給予雌孕激素周期治療，促進子宮內膜生長。術後3個月再次宮腔鏡檢查評估。
（3）雙角子宮：
既往無不良孕產史者，可先試孕；有生育要求及有不孕、不良產史者，可於非孕期給予宮腹腔鏡聯合畸形子宮整形術（子宮融合術）。腹腔鏡仔細檢查盆腔，並在其監護下進行宮腔鏡子宮隔板切除術，腹腔鏡下橫行切開子宮底至距雙側子宮角1～1.5cm，縱向間斷縫合子宮底全層以閉合宮腔（即橫切縱縫）。雙角子宮常有宮頸機能不全，是否應作預防性宮頸環扎術意見不一，但對有晚期流產、早產史的病例應檢查宮頸內口鬆弛是否存在，必要時行環扎術。術後放置宮內節育器或口服雌、孕激素預防宮腔粘連。
Strassman子宮成形術是子宮復位術中的一種。A子宮壁中間切除。B用一層肌層縫合線重新拉近子宮後壁。C如圖所示，前壁的再近似同樣關閉。在放置肌層縫合線後，在前壁和後壁放置一層漿膜下縫合線。
雙角子宮手術修補引自Rock,1992：A沿邊緣剪開，BStrassman修補術，C Tompkin修補術
（4）縱隔子宮：
縱隔子宮分為部分子宮縱隔和完全子宮縱隔。既往無不良孕產史者，可先試孕。有生育要求及有不孕、不良產史者，可在腹腔鏡或超聲監測下行宮腔鏡子宮縱隔切除術（弓形子宮也可行子宮融合矯正畸形手術）；部分子宮縱隔切除術電切環從縱隔尖端開始電切，橫向左右交替，直到縱隔基底部（縱隔長度-尖端至基底部距離，基底部寬度）；完全子宮縱隔切除術注意兩側宮腔是否相通。相通者自子宮頸內口水平開始進行縱隔切除術；不相通者在對側宮腔內放入探針作為指示，切開縱隔使左右兩側宮腔相通，再進行縱隔切除。為防止術後宮腔粘連，可放入IUD。術後反覆流產率降低，足月妊娠率及分娩率提高。
子宮縱隔的宮腔鏡照片，宮腔鏡縱隔切開照片。
（5）Robert子宮：
Robert子宮是罕見的子宮畸形，指子宮表現為外形正常、存在不相通的盲腔的縱隔子宮。宮腔隔並非垂直等分宮腔，而是斜向一側，隔底與該側宮壁肌層相連。超聲表現宮體輪廓無異常。二維超聲橫切面顯示從宮底水平向下掃查至隔底水平，均可見「貓眼徵」，斜隔偏向該側。縱切面連續掃查時，一側子宮內膜始終被一肌性組織中斷；而向對側掃查時，子宮內膜連續並延伸。
三維超聲顯示：宮體輪廓正常，由於斜隔的存在，宮腔被分成斜隔一側的盲角宮腔（由於與陰道不相通，其內經常積存有陳舊經血），和偏向另一側的香蕉狀單角宮腔。
Robert子宮存在與子宮頸不相通一側的子宮盲腔內，會積血。也有罕見病例報導，因隔上有孔，於子宮盲腔內妊娠，則類似於殘角子宮妊娠。可在腹腔鏡聯合超聲監護下，宮腔鏡下電切切開、並儘量切除子宮內的隔膜。術後可考慮放置宮內節育器預防粘連，根據隔膜的厚度及術後子宮內膜缺損的程度，決定是否加用雌激素輔助子宮內膜生長修復。
Robert子宮冠狀切面示意圖
對於宮頸發育不良或閉鎖的患者目前保留生育功能的手術方法主要為子宮陰道再通術。此外，隨著近年來新型材料的發展，覆有移植上皮的支架可用於防止術後新造的宮頸管腔粘連再狹窄，這種新型材料的使用可大大提高此類患者保留生育功能手術的可行性和有效性。
子宮肌瘤：平滑肌瘤是一種常見的子宮良性腫瘤，在一些婦女中與不孕有關。回顧性研究表明，手術切除這些腫瘤有助於提高自然受孕和輔助受孕的效率。目前還沒有隨機對照試驗能清楚地證明肌瘤切除術能提高生育能力。然而，鑑於許多回顧性觀察研究表明這一點，如果腫瘤較大或擠壓子宮內膜腔，選擇子宮肌瘤切除術是合理的。子宮肌瘤切除術可採用宮腔鏡、腹腔鏡或剖腹手術進行。宮腔鏡子宮肌瘤切除術也能提高生育率，尤其是當腫瘤是不孕的唯一原因時。目前，還沒有研究驗證一種方法與另一種方法在效率方面的比較。因此，臨床判斷應從安全、恢復正常子宮解剖和恢復速度的角度來確定最合適的手術方法。
子宮內膜消融術（Endometrial Ablation）：這是幾種組織破壞模式，可以脫落子宮內膜。這些技術對有功能失調性子宮出血的婦女是有效的，但當作為唯一的技術用於平滑肌瘤相關出血時，失敗率接近40% 。這種技術的應用也受到平滑肌瘤的大小和位置的限制。在某些情況下，使用消融宮腔鏡下子宮肌瘤切除術後合併月經過多的婦女。
宮腔鏡熱消融（Hysteroscopic thermal ablation）：通過加熱不含鹽的溶液到90攝氏度的溫度，並在子宮內循環10分鐘，以切除子宮內膜內襯層。避免通過輸卵管洩漏，因為在手術過程中流體靜壓仍然低於55毫米汞柱，這遠遠低於打開輸卵管至腹腔所需的壓力。同樣，宮腔鏡和宮頸內口之間的水封可以防止液體漏入陰道。因此，應注意不要將宮頸擴張至直徑大於8毫米。此外，不建議術前使用昆布（軸）laminaria。
電阻可控電凝法（Impedance-controlled electrocoagulation）：該系統由高頻(射頻)雙極電刀發生器和由織物狀網格構成的單用途金屬扇形裝置組成。網孔風扇是根據子宮內膜腔的形狀設計的。在治療過程中，附件提供吸力，將子宮內膜和肌層拉向網狀電極，以改善接觸，並去除產生的蒸汽，治療時間2分鐘導致子宮內膜乾燥。該系統的優點是不需要術前子宮內膜準備。雖然FDA批准的研究評估了該系統在正常子宮腔，但它已成功用於小黏膜下平滑肌瘤和息肉患者。
冷凍消融（Cryoablation）：低溫消融系統包含一個金屬探頭，它被一個5.5毫米的一次性低溫探頭覆蓋。宮頸擴張後，將冷凍探頭1.4 英寸置於子宮內膜腔一側，並推進至一個子宮角。需要同時進行經腹超聲檢查，以確保準確放置冷凍尖端，並監測日益增大的冰球直徑，這被視為一個擴大的低回聲區域。第一次冷凍在4分鐘後或更早結束，如果前進的冰球到達子宮漿膜5毫米以內。允許冷凍尖端受熱，從角上取下，並重新定向到對側角上。第二次凍結持續6分鐘或更早，與第一次凍結一樣。
內膜息肉（Endometrial Polyps）：子宮內膜增生是不孕症的常見診斷。多項研究表明息肉切除後妊娠率較高，但息肉損害生育能力的機制尚未確定。要求即使是切除不孕婦女身上的小息肉之前也有過爭論。然而，一項對204名患有息肉並伴有宮頸因素、男性因素或不明原因不孕的婦女的前瞻性試驗似乎提供了一些明確的指導。
在本試驗中，婦女在接受宮內受精(IUI)治療前隨機分為兩組。第一組行息肉切除術。第二組僅行宮腔鏡下息肉活檢以獲得組織學證實。所有患者在進行最多4個IUI周期之前，都進行了3個周期的預期管理。無論息肉大小，息肉切除組的妊娠率都是前者的兩倍多。子宮內膜息肉可能嚴重損害不孕不育治療的結果。因此，對所有不孕患者，如果發現息肉，行宮腔鏡息肉切除術似乎是明智的。
宮腔粘連（Intrauterine Adhesions）：子宮內膜腔內的粘連，也稱為粘連，可從無症狀的範圍到完全或接近完全閉塞的子宮內膜腔。如果閉經或月經稀少的結果，這種情況被稱為Asherman症候群。
治療包括手術粘連松解，以恢復正常宮腔大小和充盈。擴宮和診刮術(D&C)和腹部入路曾被使用。然而，由於宮腔鏡的優點，這些其他技術的作用已經被最小化。宮腔鏡下粘連切除的範圍從簡單的小範圍粘連松解，到使用剪刀、電切術或雷射能量松解廣泛緻密的粘連。然而，子宮底完全模糊和子宮腔明顯狹窄的女性面臨著最大的治療挑戰。對於這些不同的病例，選擇幾種技術，但結果遠比小索帶狀粘連的病人差。對於那些患有嚴重的Asherman症候群，不適合進行重建手術的婦女，妊娠載體代孕是一個有價值的選擇。