卵巢「巧克力囊腫」的超聲診斷

2021-02-23 易學超聲

子宮內膜異位症是育齡女性常見疾病之一，以25-45歲婦女多見，是種激素依賴性疾病，卵巢是異位內膜常見侵犯部位。囊腫型卵巢子宮內膜異位症，異位子宮內膜在卵巢皮質內生長、周期性出血，形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫。典型情況下，陳舊性血液集聚在囊內形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣，故俗稱卵巢「巧克力囊腫」。

 

聲像表現

●典型聲像表現：卵巢內厚壁囊性包塊，囊腔內為均勻點狀低回聲（毛玻璃樣），包塊後方回聲增強。見圖1。

卵巢囊性包塊「毛玻璃」樣聲像表現，並非卵巢「巧克力」囊腫所特有。在絕經前婦女中，「毛玻璃」樣卵巢囊性包塊，83%為「巧克力」囊腫，3.8%為惡性腫瘤，其餘為其他卵巢良性病變；在絕經後婦女中，「毛玻璃」樣卵巢囊性包塊，15.6%為「巧克力」囊腫（多為激素替代治療者），44%為惡性腫瘤，其餘為其他卵巢良性病變（Holsbeke et al.UOG 2010）。

圖1 經腹和經陰道檢查典型巧囊聲像圖。

●卵巢「巧克力」囊腫，直徑多不超過15cm，為單房囊腫，可單發或多發，30-50%累及雙側卵巢。多發時，多個囊腫緊密擠在一起，聲像上極像一個多房性囊腫，此時以下方法可確定囊腫個數。見圖2、圖3。

◎高回聲線樣囊壁間（囊與囊之間的卵巢實質組織），可探及血流信號。

◎不同囊腫內部回聲特徵可不同。

圖2 囊壁見卵巢實質組織內可探及血流信號。

圖3 不同囊腫內部回聲特徵不同。

●囊壁

◎囊壁厚，規則。見圖4。

◎有時囊壁內緣可見不規則團塊回聲附著，為異位子宮內膜出血所致的血凝塊或纖維素碎屑。此時血凝塊，與出血性黃體囊腫的血凝塊一樣，陰道探頭推壓囊腫，其內較大的凝塊可見「果凍」樣晃動，血凝塊無血流信號，血凝塊邊緣凹陷。注意不同病程的出血有不同的聲像表現。見圖5。

◎囊壁上有時可見高回聲鈣化點（也有文獻稱之為膽固醇結晶），出現率為35%。見圖6。

◎囊壁常可探及少許高阻血流信號，但在妊娠期或感染情況下血流信號增多。見圖7。

圖4 巧囊囊壁較厚，厚度大致均一。

圖5 巧囊內部附著低回聲隆起結構，為血凝塊。

圖6 巧囊囊壁見鈣化點。

圖7 巧囊囊壁可探及少許血流信號。

●囊腔內可出現液-液分層徵象，更高密度液體層總是位於囊腫的後或下方。見圖8。

圖8 囊內液-液分層徵象，高密度液體層位於囊的下方。

●卵巢「巧克力」囊腫常與周圍盆腔組織器官粘連，卵巢常與子宮後壁粘連而位於子宮直腸窩，陰道探頭推壓，患者疼痛、「滑動徵」陰性。粘連位於子宮直腸窩的卵巢，有時相距很近甚至粘連在一起。見圖9、圖10。

圖9 經腹圖像，雙側卵巢位於子宮直腸，相互粘連在一起。

圖10 經陰道圖像，雙側卵巢位於子宮直腸，相互粘連在一起。

●內異症是種激素依賴性疾病，卵巢「巧克力」囊腫在妊娠早中期，由於孕激素的刺激卵巢內異位內膜組織活性增強，呈現「蛻膜化」樣表現。聲像上常出現低回聲的乳頭狀隆起或大範圍的低回聲實性區域，內部血流信號豐富。見圖11、圖12。若病史不詳首次超聲檢查，常被懷疑為卵巢惡性腫瘤。以下幾個知識點有助於鑑別。

◎「蛻膜化」巧囊附壁結節多為邊緣光滑的圓形凸起物，囊腔內為「毛玻璃」樣回聲背景；

◎「蛻膜化」巧囊多為多發；囊壁上可見點狀強回聲鈣化；包塊多與周圍組織粘連，探頭推壓患者疼痛、「滑動徵」陰性；

◎「蛻膜化」巧囊多在晚孕期縮小或消失，但下次妊娠可復發。

圖11 妊娠期「蛻膜化」巧囊，囊壁內緣附著多個圓形隆起物。

圖12 妊娠期「蛻膜化」巧囊，囊內圓形隆起物及囊壁血流信號豐富。

 

●巧囊有0.5%-1%的惡變趨勢。當包塊體積快速增大，包塊周邊或內部實性成分血流豐富，包塊直徑大於9cm，患者症狀嚴重病史長，有不孕不育史，年齡45歲以上要高度懷疑惡變。需全面綜合評估，特別是應MRI檢查。

 

鑑別診斷

●出血性黃體囊腫

出血性黃體囊腫為單發，在一側卵巢內，特徵性聲像表現為，囊內蜘蛛網樣或海綿樣回聲，附壁血凝塊邊緣凹陷，可見果凍樣晃動，隨病程進展逐漸消退或消失。

巧囊可多發，涉及雙側卵巢，典型聲像表現為厚壁，壁上可見鈣化點，囊內為「毛玻璃樣」回聲，病程進展不消退甚至壁會增厚。

●成熟畸胎瘤

囊內多可見高回聲成分，液-液分層徵象高密度液體層多位於囊的上方或前方。包塊不與周圍組織器官粘連，「滑動徵」陽性，患者無疼痛。

●卵巢贅生性腫瘤

聲像表現有重疊，鑑別困難時，需MRI等其他影像技術進一步評估。

 

小結

●巧囊是種激素依賴性疾病，多見於育齡婦女，要注意育齡婦女、絕經後婦女以及育齡婦女妊娠期聲像表現的差異性。巧囊臨床表現為痛經、慢性盆腔痛、不孕不育。

●重視參考過往聲像資料。

●典型聲像表現為單房性囊性包塊，壁厚規則，囊內為均勻點狀低回聲「毛玻璃樣」，壁可見強回聲鈣化點，常與周圍組織粘連，「滑動徵」陰性。

●診斷不確定時，隨訪複查有助於明確診斷。

●巧囊明確診斷後，應注意深部浸潤異位內膜病灶的探查。

 

參考文獻

1.      沈鏗，馬丁.婦產科學[M].第三版.北京：人民衛生出版社，2015.

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