急診醫療糾紛的處理原則與技巧

隨著人們市場經濟意識、自我保護意識、法制意識、生活水平和知識水平的提高，對醫療質量、服務質量、醫療安全的期望值也隨之提高，門急診工作中的醫療糾紛呈現明顯的上升趨勢，並逐漸成為社會關注的熱點。尤其是急診是醫療糾紛易發地，故作為急診科醫師，需掌握處理急診醫療糾紛的原則與技巧。法國哲學家帕斯卡曾講過一句話：自然變化而模仿，技巧模仿而變化。

在醫療糾紛的處理中，尤其是對一些「情緒激動」的患者和家屬，每次醫患雙方的接觸，最好不停地變換談話參加人員。這樣，每次的開場白均為「上次談話時我因故外出啦，不太了解具體情況，請敘述一下事情發生過程」 ；每次都和醫院內不同的人談話，患方需反覆重複同樣的問題，想發脾氣，找不到準確對象；此方法會使患方逐漸冷靜下來。

其次，不停地變換談話對象，可以迴避患方的一些「無理要求」，可採用這樣一些回答方法：「這是我科某某（上次談話者）答應你們的，我不太清楚你們之間的談話，我回去和他商量一下，再給你們答覆。」這就把「太極」推到極致。

解決醫療糾紛的地點，決不能在患者的床前，和糾紛發生的地點。一定要換個環境，因為糾紛環境易給患方以不良刺激。例如，患方會說「醫生就是在這個位置，怎麼怎麼樣的！」還會加上模仿動作；這很不利於糾紛的解決。

醫患雙方移到辦公室等另外環境，雙方平等地坐在一起（注意坐雙方位置，任何一方都不能高於對方），這種氣氛有利於事情的解決。這就是遠離「火山口」。

當然也可以根據情況，確定你談話時的位置：①如果你需要表現出控制與權威的態勢，那就採取站立的姿勢，這樣你會位於上方。②如果你需要體現出平等的態度，以對方的水平為標準，蹲下或坐下來。③如果你想讓你的這種接近更加委婉、柔和一點，那你就輕輕的站在一側。④如果你需要患者嚴格的服從你，那你就直視對方。

《論語·子路》裡有一句著名的成語：「欲速則不達。」意思是說主觀性急圖快，違背了客觀規律，反而達不到目的。對於「一萬年太久，只爭朝夕」的人來說，最不容易接受這個勸導。然而無數事實證明，「欲速則不達」是一個顛撲不破的道理。急診醫療糾紛的處理，也符合這個道理。

因此，不要在糾紛發生後，迅速進行處理。「改日再談」是最好的處理方法；學會找藉口,例如，「等領導來解決」，「我現在要外出開會或出差（去機場）」，然後約定醫患雙方的談話的時間。下次談話結束時，再禮貌地約好再下次再接觸的時間和地點。幾輪過後，患方冷靜下來，會理智地處理好相關問題的。這就是把「拖延」發揮到極致。

在遇到批評的情況，不正面回應，而把討論的重心轉移，用以避開批評。也就是「轉移視線」，或「偷換概念」。例如，患方問：「你們的太不負責任啦。」醫方回答：「負不負責任，你我說了都不算，國家有相關的機構和條例，規定何種行為是責任事故，應由相關部門去評判。」 

偷換概念也稱稻草人辯論法。是一個歪曲對手言論的邏輯謬誤。犯下這謬誤者會把對方的言論重新塑造成一個容易推翻的立場，然後再對這立場加以攻擊。主要手法有：①把對方言論作出曲解，把它推翻，再假裝已經推翻了對方真正的言論；②斷章取義：從對方真正的言論中選取有誤導性的段落；③ 選取其它與對方擁有相同立場的人，把他們支持該立場的軟弱論據推翻，再假裝已經辯倒「所有」擁有該立場的人，從以推翻該立場；④ 虛構一個行為和信念遭受批評的人物，再聲稱該人物為對方言論不可或缺的一部份； ⑤過度地簡化對方的言論為模擬論證，然後作出攻擊。 

所謂溝通，是指人與人之間交流思想、觀點或感情求得互相作用、互相影響的方式和過程。所有的行為都是溝通，溝通是人類互動中的信息部分。個人通過溝通形成人際間，乃至社會的複雜超系統。從溝通模式可見，溝通是一個雙方的、積極的、持續的、互相作用的方式和過程。

1.主動者要有目的、準確地編制信息，並選擇恰當的信息傳遞方式；受動者要在理解信息的基礎上作及時反饋。

2.必須正確有效地把握溝通的手段和溝通途徑。人們是運用感覺來溝通的。聽聲音，聽說話，看動作，看表情，（視覺）還可以通過觸覺、味覺來溝通，所以，感官是傳遞和反饋信息的通道；而文字、語言、聲音、表情、動作、姿態等是信息載體。準確、靈活地運用信息載體和傳遞信息的通道，才能提高溝通效應。

通過溝通，人與人之間可以相互影響。要使溝通有效，達到交流的目的，應注意以下五點：

1．全神貫註：在交流時要把全部注意力放在對方，讓對方感到親切和信任，同時要注意對方的環境、體位；談話者最好也坐下，目光平視，並注意觀察對方的反應。

2．談話要適度：一次不可同時提出幾項問題，否則，接受者無法抓住重點來答覆，在交談中要有間隙，不宜過急，讓對方有時間思索及理解。

3．注意傾聽：交談時必須聽清對方在談什麼，在提問或回答雙方交流的關係如何？如對方對某問題有顧慮，有時因太累不願再談，則可中止或將話題轉為其他。

4．注意收集反饋：無論是語言的或非語言的信息均要注意收集，一般非語言信息更為真實，在溝通過程中也要用語言信息如「是」或非語言信息如點頭以表示接受。

5．同情而體貼：要能體貼對方的痛苦與需要，在交流中分享對方的感情。談話聲調要溫和，詞句要清楚，內容簡明扼要，讓對方容易接受，並願把心中的話講出來。

另外，良好的表達能力也是處理糾紛的必要條件。表達能力的好壞主要取決於語文及思考兩方面。要訓練出良好的表達能力，在語言文字方面，有一個古老而有效的方法，就是多背誦或精讀好的文章。

 

1.容易引發糾紛的人群類型

主要有：①酒後患者或患者家屬，控制能力下降，容易發生爭端。個別人可能借酒發瘋，製造事端，易引發糾紛。合併精神病的患者；勞改和保外就醫的患者或有打架鬥毆前科者；及無親人照看，語言交流困難者。 ②患多種疾病尤其是複合傷，與多科室有關的急診患者，及有潛在生命危險的人。③經濟拮据，住院押金不足者；車禍或打架患者，在出現費用問題時，易出現矛盾轉移，引起糾紛。④本單位熟悉的患者, 為了省錢，擅自減化醫療程序，減少檢查項目。因是熟人，手術前醫生不做詳細的交代，更有甚者不籤協議書，以致漏診、誤診，留下糾紛的隱患。另外，患者家屬中有從醫人員者，由於醫務人員熟悉醫療行業之中的瑕疵，如某項醫療活動影響醫療效果，很容易引起糾紛。

2. 易誤診而致醫療糾紛的疾病

主要有：①內科疾病：急性心肌梗死或心律失常造成的意外；腦幹梗死及腦出血；高排低阻型感染性休克；肺栓塞；急性中毒；藥物相關事件，過敏；兒科疾病等。②外科疾病：遲發性硬腦膜外血腫；玻璃傷漏診，刀刺損傷，創口小而深者；多發傷漏診，伴頸髓損傷；高危妊娠；急腹症、急性胰腺炎及缺血性腸病。

3. 對策

在門急診工作中，對容易引發糾紛的人群應高度關注，提前做好相應的防範措施；一旦發生，應採取措施防止糾紛事件的擴大。

由於上述疾病多變性的特點，在診治過程中易引起糾紛，在診治過程中應多考慮這些疾病。

主要表現形式有：醫護人員在實施價格較為昂貴的檢查或治療前，未徵得患者和醫療保險機構的同意；在患者預付的醫療費用不足時，未能及時通知患者補交費用，以致費用超出患者的預期；拒絕患者或家屬提出查閱醫療費用明細而引發的糾紛等。

2. 與特殊治療相關糾紛 

主要涉及腫瘤、疑難疾病的放射治療和化療。主要表現在治療前未明確告訴患者可能出現的併發症等,侵害患者知情權.

3. 與屍體解剖相關的糾紛  

在臨床上屍體解剖檢查的主要目的是為了查明患者死亡的原因。當醫患雙方不能確定患者死亡原因或對患者死亡原因存在異議時，應當及時進行解剖檢查。但令人遺憾的是，我國現行相關法律法規並未明確規定醫療機構是否具有告知患者家屬進行屍體解剖檢查的法定義務。這種情況導致醫療機構義務的不明確，從而也引發了糾紛。另外，患者家屬認為屍體解剖機構在屍體解剖後，將死者的部分臟器取走而未告知家屬，侵害了患者家屬的知情權。

 

4.對策

加強學習與教育，應讓所有醫護人員充分認識知情同意的重要性。

進一步完善和加速醫療信息化的進程，在電子病歷等相關內容裡，增加知情同意的提示系統。

非醫療過失糾紛在門急診比較常見，它是指不良的醫療結果並非醫務人員的過失造成，由於某種原因醫患雙方對不良醫療結果及其發生原因產生分歧而發生的糾紛。涉及死亡的非醫療過失糾紛即指糾紛中不良醫療結果為死亡，但死亡不是由醫療過失引起。非醫療過失糾紛在涉及死亡的醫療糾紛中遠比醫療過失糾紛多見。

張益鵠的研究表明涉及死亡的、醫療糾紛性質可定的305例中，非醫療過失糾紛206例，佔67.54％。在非醫療過失糾紛的發生原因中，張益鵠的研究表明以懷疑死因最常見，佔44.66％。其中相當一部分是由疾病引起的猝死。往往臨床檢查尚未做完，患者病情突然惡化死亡，臨床醫生自然多做不出死因診斷。即使臨床有死因診斷，也難以使死者親屬信服，因為死者死前疾病表現多很輕，死亡又迅速，所以懷疑死亡由診治錯誤引起。此時解決糾紛的最好方法就是對死者進行系統全面的屍體檢查。

在張益鵠的研究中，因懷疑輸液（血）錯誤而引起糾紛者也不少，佔15.05％，有些就在患者第一次就診門診輸液時突然病情惡化而死亡，這與當前不論醫院或診所，不管診斷確立與否和是否需要輸液，就盲目輸液的現象不無關係。

因此，醫護人員應充分認識非醫療過失糾紛的內涵，後者是指不良的醫療結果並非醫務人員的過失造成，故在日常工作中應加強醫療以外行為的約束和管理。

1．原因

由於大型綜合性醫院就醫患者多，更多的患者需要進一步收容住院治療,供需矛盾突出,一旦延遲收容，患者家屬很難理解，如患者突然出現病情變化，很容易發生醫患糾紛。

轉診是醫療機構的一項法定義務，即對限於設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。如患者由於收容困難或其他非技術原因，轉往他院治療時，如途中出現病情變化，極易發生糾紛。

2. 對策

大型綜合性醫院住院管理科在履行職責時應注意:①突出以人為本，切實做到主動、熱情、禮貌、周到、細緻的服務，力求做到急病人所急，想病人所想；設立諮詢窗口，實施一對一服務，其他患者可在等候區坐椅等候，順序諮詢。②先收容急診患者後收擇期患者；先收容腫瘤患者後收慢性病；建立登記制度,對特困外地住旅店患者進行登記,適時予以照顧收容。③設立導醫站，加強患者的疏散和引導，減少人流密度，緩解人們急噪情緒；還可設立熱線電話，實行電話諮詢，可減少患者往來醫院的流量。

醫療機構為患者轉院，主題程序應該按照《醫院工作制度》中的轉院制度辦理，即轉診程序合法。還應注意以下幾點：①轉診只限在設備或技術條件不能診治的情況下；還必須做到及時轉診。②醫療機構只能建議轉診，患者具有自主決定權。患者有權決定轉診治療，但在病情及不穩定或隨時可能危及生命的情況下，無論是否轉診，均應籤署一份書面文件，說明在臨床醫師的充分說明和理解基礎上做出的最終決定。③對危急病人必須進行急救處置，待病情穩定或危險過後再行轉院；較重患者急需轉院時，應在急救處置後，派醫護人員護送；患者轉院時，應將病歷摘要隨病員轉院。

  

在人類社會中，法律、道德是規範人類行為的準繩，等價交換則是人的社會行為中普遍遵守的原則。物質交換的等價，物與心理的等價，心理與心理的等價，無論任何等價方式都是被人們接受的，也是社會行為關係延續的基礎。醫患關係作為醫療行為中的最重要構件，是造成這種關係中種種矛盾衝突的重要原因。掌握著特殊專業知識技能的醫療工作者與對醫療知識知之甚少的患者群體構成了一種特殊的服務與消費關係。正確的認識這種不對等性，處理好醫患關係，最大限度的從各個方面提高醫療醫護治療。

醫護人員要經過多年的正規醫學理論教育、實踐操作、成功與失敗的體驗，從而形成一種對疾病的認識。具有特殊專業知識技能的醫護人員，處於一種知情者的優勢地位，在我國醫學知識的普及教育十分薄弱，社會各種群體、階層的人群中醫療知識普遍匱乏，患者群體處於一種不知情的劣勢地位。這種專業知識不對等造成患者對醫護人員一是盲目信任，二是缺乏理解，我聽你的，因為你知道；我不聽你的，因為我不知道，這是患者對醫護人員的普遍心態。對於醫護人員，由於強勢地位，難免產生敷衍草率頓足抱怨之情，我知即可，告之何如；你既不知，何以怨我。當然這種誇大的心態表述只是為了這種知識的不對等是醫患關係矛盾的基礎。

如果把醫患關係理解成一種服務消費關係，那麼這種關係的雙方是一種有別於其他消費行為的群體，具體說來，醫護人員是在出賣（或提供）富含知識、經驗、技術的勞動，患者是在購買一種勞動產品——健康。其實各種消費關係中，買方總是在看成品出錢，賣方總是在講過程定價，這種服務消費心理的不對等表現出來的就是患者一方過高的期望值，一旦出現期望值以外的結果就難以接受，造成糾紛。 

因此，解決這種醫患不對等關系所帶來的負面心理影響，是每個醫療工作者應該注意的重要問題。首先，應加強全民的醫療知識科普教育，既提高了預防疾病和治療疾病的知識又便於與醫者溝通、理解、相互配合。其次，提醒廣大醫務工作者在醫療過程中耐心細緻的向病人講解有關的疾病知識和治療細節，既治病又傳播科普知識。第三，要求醫護人員對待病人的治療不要像機械性的流水工作線一樣刻板無情，而要通過自己富於情感的辛勤勞動力求最佳治療效果，與患者期望值更加接近。第四，如果醫護人員能夠站在患者的立場上考慮問題，這將是清除不對等關係最為有效的辦法。

（1）焦慮：每個人在生病時都會有不同程度的焦慮，也可能引起某些身體或情緒上的症狀。

（2）震驚：很多人在聽到自己被診斷罹患某種嚴重疾病時，常會有震驚的表現。處于震驚期的病人，常會無法清楚地思考或合理地行動，可能會出現某些自發性行為。

（3）否認：處于震驚期的病人，大多會否認其患病情況。否認是一種自我防禦機制，也是暫時維持心理平衡的方法。病人常會以否認症狀的存在或其所具的特殊意義，而避免面對他所恐懼的病情。

（4）懷疑：有時，病人以懷疑的態度面對其疾病，並不是否認診斷的正確性，而只是希望找些理由讓自己暫時不要去面對此衝擊。

（5）詢問：有些人當被診斷為癌症時，常會問：「為什麼是我？」、「我會不會死？」或「有什麼特效藥可以用？」等。病人將擔心的問題提出，通常可以緩解其內心的壓力。

（6）害羞和罪惡感：有些病人往往會認為生病是自己行為不當的結果，認為生病是對他的一種懲罰，內心常常會產生害羞和罪惡感。

（7）孤獨感：生病的時候，經常會覺得自己和別人是分離的，常會有強烈的孤獨感，極需要家人和醫護人員的關心。

（8）退化和依賴：通常當一個人生病時，會出現一些退行性和依賴的行為，如果不太嚴重或時間不是很長，應以接納的態度，適時提供必要的協助。

（9）拒絕：當一個人罹患不能被社會接受的疾病時，不但可能被社會遺棄，也可能被家人、親友拒絕。

（10）害怕：害怕是對可能發生的不愉快、疼痛或侵襲性檢查和治療的情緒反應，常見的害怕事項有，對陌生環境的害怕、害怕疼痛、害怕失去身體的某些部分或殘廢、害怕被忽略或遺棄、害怕孤獨、害怕某些檢查和治療的危險性、害怕造成家人的負擔、害怕死亡。

（1）疾病開始期或過渡期 在最初的反應中，病人可能會有焦慮、害羞、罪惡感或否認，在不得已的情況下才去看醫生。在接受檢查過程中，可能因為內心衝突而拒絕檢查。病人往往會找不同的醫師看病，希望證實原來的診斷是錯誤的。

醫護人員應發揮同情心，傾聽病人的訴說，不宜直接對其否認作處理，以免使否認變得更強烈，或使病人失去自我保護措施。也可以採用治療性會談，了解病人的內心衝突，協助病人認清自己的身體狀況。

（2）接受期  在此期間，病人已不再否認患病，已能接受生病的角色，不過會變得以自我為中心，有退行性行為，依賴性增加，可出現憤怒、生氣等行為反應。

醫護人員應設法了解病人，鼓勵其情緒發洩，並讓病人參與治療或醫護計劃，讓病人有機會自己做一點決定，或負起部分自我照顧的責任。

（3）恢復期  病情好轉後，大多數病人逐漸恢復獨立，依賴性減低，與他人關係恢復正常，準備重新回到原來的社會，繼續扮演其社會角色，但有少數病人可能不願放棄「病人角色」。

醫護人員應激發病人恢復對生活或工作的興趣。對不願放棄「病人角色」的病人，應慢慢放鬆保護，以指引的態度，鼓勵病人去嘗試新的技能，只有在有問題出現時，才給予協助，重建其獨立信心，並使其能感受醫護人員對他是有信心的。

恐懼是一種人們在面對危險情境或對自己預期將要受到的傷害而產生的較高強度的負性情緒反應。當人們產生恐懼感時，交感神經興奮，動員全身進入逃避傷害刺激的準備狀態。恐懼感使患者處於惶惶不可終日的境地，不僅嚴重影響疾病康復，甚至可能造成致命性的危害。如對急性心肌梗死的患者而言，極度恐懼就是一種致命性打擊，有時可能成為導致病情惡化的直接誘因。

抑鬱反應大多能被及時察覺，輕者四肢乏力、無精打採或多愁善感、以淚洗面等，重者欲以自殺了結此生，但也有個別患者抑鬱反應嚴重但行為表現不明顯，自殺先兆易被疏忽，以至發生悲劇。因此，對那些身染重疾且沉默少語的患者，醫護人員尤應高度重視並密切關注。

憤怒是一種較強烈的因個體與挫折或威脅抗爭而產生的情緒反應，機體伴隨著一系列生理反應，如心跳加快、血流加速、血液重新分布，呼吸淺快，腎上腺分泌活動增強等。憤怒與其他負性情感的顯著區別在於，它既溢於言表，又作用迅速、危害直接。特別是原發性高血壓、腦動脈硬化的患者，他們盛怒之下發生猝死的概率最高。

焦慮是人們對即將來臨的、可能會給自己造成危險和禍害或需要自己做出極大努力去應對的情況等所產生的情緒反應。特別是那些因病痛而身心健康欠佳的患者，當他們出現煩躁不安、失眠、顫抖、呼吸急促等急性焦慮反應時，常認為自己患有嚴重疾患，隨之而來的過度焦慮可能使上述症狀加重，形成惡性循環。

總之，任何一種醫療活動，既要符合自然科學的規律和原則，又要符合人文科學的規律和原則。現代的醫學模式是「生物-心理-社會」模式，現代的醫患關係已經逐步發展為「共同參與型」。因此，醫護人員還必須具有識別不同病情、與不同層次的病人溝通的能力，建立良好的醫患關係，才能減少醫患糾紛。醫務人員還應有預見突發事件的能力，利用各種條件，預防不良事件的發生，以確保醫療安全及醫療活動的正常進行。

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來源：中國急救醫學雜誌

摘自孟慶義.急診臨床思維.科學技術文獻出版社

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