皮膚、傷口、造口患者的護理內容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當的護理措施，從而減少或去除危險因素，預防相關併發症，增加患者舒適度，促進其癒合。
一、壓瘡預防
（一）評估和觀察要點。
1.評估發生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排洩情況及合作程度等。
2.評估患者壓瘡易患部位。
（二）操作要點。
1.根據病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。
2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者採取局部減壓措施。
3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔乾燥、無皺褶。
4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可塗皮膚保護劑。
5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。
6.病情需要限制體位的患者，採取可行的壓瘡預防措施。
7.每班嚴密觀察並嚴格交接患者皮膚狀況。
（三）指導要點。
1.告知患者及家屬發生壓瘡的危險因素和預防措施。
2.指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力，保持皮膚乾燥清潔。
3.指導患者功能鍛鍊。
（四）注意事項。
1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。
2.受壓部位在解除壓力30min後，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。
3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。
二、壓瘡護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。
2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大小便失禁。
3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等。
4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。
（二）操作要點。
1.避免壓瘡局部受壓。
2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者採取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。
3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。
4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者採取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。
5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，採取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。
6.根據患者情況加強營養。
（三）指導要點。
1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。
2.指導患者加強營養，增加創面癒合能力。
（四）注意事項。
1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。
2.病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。
三、傷口護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。
2.了解傷口形成的原因及持續時間。
3.了解患者曾經接受的治療護理情況。
4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。
（二）操作要點。
1.協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。
2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸溼軟化後緩慢取下。
3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。
4.根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。
5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包紮不可固定太緊。
（三）指導要點。
1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。
2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。
（四）注意事項。
1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。
2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。
3.傷口清洗一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。
4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，後換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。
5.換藥過程中密切觀察病情，出現異常情況及時報告醫生。
四、造口護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態、家庭支持程度、經濟狀況。
2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。
3.辨別造口類型、功能狀況及有無併發症，評估周圍皮膚情況。
（二）操作要點。
1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。
2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。
3.根據需要更換造口底盤及造口袋。
（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。
（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排洩物的性狀。
（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。
（4）測量造口大小。
（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。
（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可塗皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。
（7）夾閉造口袋下端開口。
（三）指導要點。
1.引導患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。
2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚併發症的預防和處理方法。
3.指導患者合理膳食，訓練排便功能。
（四）注意事項。
1.使用造口輔助用品前閱讀產品說明書或諮詢造口治療師。
2.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔乾燥。
3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的範圍。
4.避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。
5.定期擴張造口，防止狹窄。
五、靜脈炎預防及護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導管型號、材質。
2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。
3.了解藥物的性質、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。
4.根據靜脈炎分級標準（附錄5）評估靜脈炎狀況。
（二）操作要點。
1.根據治療要求，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，並註明置管及換藥時間。
2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況，確認導管通暢。
3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。
4.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。
5.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體衝洗管路後再輸注另一種藥物。
6.出現沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫生，採取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。
7.根據靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導管進行導管尖端培養。
（三）指導要點。
1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、乾燥，避免穿刺側肢體負重。
2.告知患者穿刺部位敷料鬆動、潮溼或感覺不適時，及時通知醫護人員。
（四）注意事項。
1.選擇粗直、彈性好、易於固定的血管，儘量避開關節部位，不宜在同一部位反覆多次穿刺。
2.合理選擇血管通路器材，及時評估、處理靜脈炎。
3.溼熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。
六、燒傷創面護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質、疼痛程度、心理狀況等。
2.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質、有無汙染、感染等。
3.嚴重燒傷患者應觀察生命體徵。
4.肢體包紮或肢體環形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。
（二）操作要點。
1.病室環境清潔，溫溼度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對溼度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。
2.遵醫囑給予止痛劑、抗生素及補液，觀察用藥反應。
3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。
4.術前應剃除燒傷創面周圍的毛髮，大面積燒傷患者，應保持創面清潔乾燥，定時翻身。
5.術後觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時更換。
6.出現高熱、寒戰，創面出現膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫生。
7.特殊部位燒傷的護理
（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分溼化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現，保持呼吸道通暢。
（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反覆徹底衝洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉籤清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏塗在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。
（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔乾燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌幹棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。
（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、溼潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔乾燥出血。
（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用溼棉籤溼潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食後應保持口腔創面清潔。
（6）會陰部燒傷：採用溼潤暴露療法，剃淨陰毛清創後，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免汙染創面，便後衝洗消毒創面後再塗藥。
（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包紮，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包紮鬆緊，注意抬高患肢促進循環，減少疼痛。
8.維持關節功能位，制定並實施個體化康復訓練計劃。
（三）指導要點。
1.告知患者創面癒合、治療過程。
2.告知患者避免對瘢痕性創面的機械性刺激。
3.指導患者進行患肢功能鍛鍊的方法及注意事項。
（四）注意事項。
1.使用吸水性、透氣性敷料進行包紮且鬆緊度適宜。
2.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。
3.注意變換體位，避免創面長時間受壓。
4.半暴露療法應儘量避免敷料移動，暴露創面不宜覆蓋敷料或被單。
七、供皮區皮膚護理
（一）評估和觀察要點。
評估患者病情、吸菸史及供皮區皮膚情況。
（二）操作要點。
1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。
2.傷口加壓包紮時，觀察肢端血供。
3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常徵象，及時報告醫生。
（三）指導要點。
1.告知患者供皮區域勿暴露於高溫、強日光下，避免損傷。
2.告知患者局部傷口保持乾燥。
（四）注意事項。
1.在癒合期應注意制動，臥床休息，避免供皮區敷料受到汙染。
2.加壓包紮供皮區時，鬆緊度適宜；避免供皮區受到機械性刺激。
八、植皮區皮膚護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。
2.觀察植皮區皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。
（二）操作要點。
1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。
2.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。
3.監測皮瓣溫度，並與健側作對照,出現異常及時報告醫生。
4.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。
5.患肢制動，採取相應措施預防壓瘡和手術後併發症。
（三）指導要點。
1.告知患者戒菸的重要性。
2.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。
3.告知患者植皮區域的護理方法和注意事項。
（四）注意事項。
1.避免使用血管收縮藥物。
2.避免在強光下觀察皮瓣情況。
3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。
4.植皮區域勿暴露於高溫、強日光下，避免損傷。
5.植皮區皮膚成活後，創面完全癒合，應立即佩戴彈力套持續壓迫6個月，預防創面出現瘢痕增生。
6.植皮區皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。
九、糖尿病足的預防
（一）評估和觀察要點。
1.評估發生糖尿病足的危險因素。
2.了解患者自理程度及依從性。
3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。
（二）操作要點。
1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。
2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。
（三）指導要點。
1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。
2.教會患者促進肢體血液循環的方法。
3.告知患者足部檢查的方法，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。
4.指導患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、溼潤，洗腳後採取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環。
5.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內乾淨無雜物，穿新鞋後檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚並逐步增加穿用時間。
6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、鬆軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。
7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。
8.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒菸。
（四）注意事項。
1.不用化學藥自行消除雞眼或胼胝。
2.儘可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。
十、糖尿病足的護理
（一）評估和觀察要點。
1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。
2.根據Wagner分級標準（附錄6），評估患者足部情況。
3.監測血糖變化。
（二）操作要點。
1.根據不同的創面，選擇換藥方法。
2.根據傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。
3.傷口的換藥次數根據傷口的情況而定。
4.潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然後用棉球拭乾，避免擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。
5.每次換藥時觀察傷口的動態變化。
6.觀察足部血液循環情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。
7.必要時，請手足外科專科醫生協助清創處理。
（三）指導要點。
1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。
2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者採用多種方法減輕足部壓力。
3.新發生皮膚潰瘍應及時就醫。
（四）注意事項。
1.避免在下肢進行靜脈輸液。
2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。
3.準確測量傷口面積並記錄。
十一、截肢護理
（一）評估和觀察要點。
評估患者病情、自理能力、合作程度、營養及心理狀態。
（二）操作要點。
1.根據病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。
2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、乾燥。
3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。
4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經阻斷手術。
5.指導患者進行患肢功能鍛鍊，防止外傷。
（三）指導要點。
1.教會患者保持殘端清潔的方法。
2.教會患者殘肢鍛鍊的方法。
3.教會患者使用輔助器材。
（四）注意事項。
1.彈力繃帶鬆緊度應適宜。
2.維持殘肢於功能位。
3.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛鍊，為安裝假肢做準備。
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