「咔咔咔」的正骨手法為什麼用了上千年?

前幾天在某微信群聊天，一位群友發了幾個所謂「柔性正骨（相關閱讀所謂「柔性正骨」的套路拆解）」的視頻，引發了一些討論。不少群友覺得這種「柔性正骨」不如扳的「咔咔」響的「正骨手法」有效果，但是發視頻的群友卻堅稱這種「柔性正骨」的方法也有臨床效果且安全。

以前我覺得「扳法」是一種很高深的手法，從學習推拿手法學開始，就被灌輸「扳法」有嚴格的適應症和禁忌症，也被聽說不少「扳出事故」的故事。不過現在屈指幾乎每天都在給人扳得「咔咔咔」響，最大的病人年近9旬——推拿或手法治療既然被稱為一種「治療」，理所應當的和藥物治療一樣有「適應症」和「禁忌症」。屈指接觸的不少中醫骨傷科老師甚至認為這種手法直接來源於《黃帝內經 素問 骨空論》：「督脈生病治督脈，治在骨上……」，李義凱教授也認為以下肢為槓桿的腰椎治療手法最早是由2300年前的中國人記述的，一些PT或者做整脊的老師則聲稱「腰椎側板法」這種手法在《希波克拉底文集》當中就有記述——不過屈指並沒有看過《希波克拉底文集》，但所謂「扳法」應該是很早就有的手法了。

1、「咔咔」響時關節發生了什麼？

經常操作「扳法」的朋友都有這種常識：「扳響不等於扳好！」，即不是在出現響聲後關節一定回復了位置——扳法是否成功的評判標準是前後的觸診關節的狀態和患者症狀的改善程度。

「咔咔」響的扳法，一般被人稱為「正骨手法」（或整脊、正脊等，大概是因為這種操作主要在脊柱關節吧！），這個響聲的主要來源是關節內或關節周圍軟組織內的負壓突然被釋放時出現的空氣震動聲，就像拔罐在做「閃罐」時罐體離開皮膚的聲音。出現這個響聲，只表明正骨手法扳動的目標關節的兩個關節面做了快速的相對分離動作，因關節內是負壓，這個動作僅僅是使關節內的負壓得到了釋放，在釋放關節內壓的同時因為空氣震動發生了響聲。

關節囊內是負壓，扳動時使負壓釋放產生響聲

所以扳法的直接作用僅僅是：給關節減壓。

2、扳法能正骨嗎？

各種扳的「咔咔」響的正骨手法，大多聲稱可以讓「關節復位」，不過目前對其基本套路的描述都是：
（1）屈或伸
（2）略牽引
（3）使關節運動到相對極限或所謂彈性固定點時進行扳動

很多流派是僅扳患側——即根據關節偏歪的方向做反方向的扳動。這種僅扳患側的方法似乎很好理解，就是一種「矯枉過正」的思路——既然向左多出來向右推回去就好了嘛！

屈指早年很服膺這種理論，每次都兢兢業業地在扳前和扳後對著患者的影像學資料仔細觸診患者的關節狀態，並按照「偏歪的反方向」進行扳動。不過正是由於每次在扳前和扳後都進行觸診，我也發現了一些問題：就是很多患者扳完之後他的關節並沒有回覆「正常的位置」，許多情況下原來偏歪的棘突仍然是歪的——尤其是多個脊柱棘突都偏歪的患者，即所謂「功能性脊柱側彎」或者「側彎側擺式移位」的患者。

3、中醫傷科（推拿）的扳法

發現了問題總要想辦法解決，屈指在不斷地學習過程中發現很多中醫骨傷或者是推拿科的老師在做腰椎側板法時有兩個特點非常耐人尋味：（1）定位比較模糊，他們大多僅僅是側板一下，並不太強調「定位」的準確，僅僅是要求大致節段正確即可甚至很多人連這種模糊的要求也沒有；（2）雙側操作而非單側。

不僅僅日常工作中許多老師這樣操作，在很多早期的中醫推拿或骨傷科書籍中也是這麼記錄的，目前屈指見到的建國後出版的較早提及「定位」概念的正骨書籍是《新醫正骨講義》，而較早甚至同時代的《劉壽山正骨經驗》、《峨眉天罡指穴法》以及《袁氏按導學》中對正骨手法尤其是腰椎正骨手法的定位概念寫得並不是很明確（需要注意的是《袁氏按導學》中的頸椎手法有明確的「定位」描述，但是對定位的方法描述卻很模糊）。

4、不定位側板法的優勢

中醫手法治療學（中醫推拿或骨傷學科）的主要思路之一是「逆向思維」。比如這次講的正骨的思路——無論是定位的扳法還是不定位的扳法，主要目的都是是使脊柱回復「相對正常的排列順序（屈指比較喜歡用『先天本位』來描述）」，如果以結果為導向的話：只要使脊柱回復相對正常的排列順序，無論用什麼手法都是可行的。

回到之前的論述：扳響的手法僅僅只是使關節減壓。

因為關節是負壓結構，所以一旦關節發生了「骨錯縫」則很難通過病人自己的活動回復——尤其是腰椎關節，因為關節本身承受的壓力就很大（相關閱讀「腰椎間盤突出」的最直接原因！），此時就需要外力作用幫助關節減壓，一旦關節內的壓力釋放，關節腔內的空間被擴大，關節就可能通過患者自身的運動回復相對正常的狀態。這個時候外力能夠做的事情是：「給關節回復正常狀態製造運動趨勢和空間」，應用不定位扳法的優勢就是可以被動活動更多的脊柱關節，使關節有更大的調整空間——「扳響」比「不扳響」在製造空間方面更有優勢，這也是為什麼很多患者也「速求一響」的原因。

人體是一個複雜的系統，除了遵循一些物理法則之外還有必須遵循生物學的特性——比如脊柱推拿的正骨手法，除了局部的力學效應之外，還可以通過刺激關節附近的本體感覺感受器使大腦對關節的位置進行重新「認知」，而多個關節同時鬆動可以讓大腦感知到局部的異常狀況而調整多個關節的系統排列從而改善人的姿勢和整體狀況，所以屈指見過許多中醫骨傷科的前輩僅僅依靠這種不定位的扳動和一些快速牽拉關節的手法就可以治療許多出現所謂手術指徵「頸腰椎病」病人（當然，屈指覺得目前頸腰椎病的治療當中手術的指徵被人為放大了）。

5、並非結尾：

本文並沒有回答「柔性正骨一定比剛性正骨安全嗎？」的話題，但是單純從脊柱的運動來分析：「不定位的扳法一定比定位扳法和柔性正骨的操作更加困難！」卻是一定的。因為一次扳動多個脊柱關節需要治療師雙手運行路線更長，治療師在整個不定位扳法的操作過程中既要對自己雙手的運行軌跡進行控制，又要根據患者的反應狀況改變雙手的方向和運行速度，同時還要細心體會自己雙手擰轉的勁力在患者體內的落點位置（這個位置在操作過程中是不斷變化的）。舉個不太恰當的例子，治療師進行「不定位的扳法」就好像武術家的「點穴」一樣，在雙方運動過程中需要準確地保證自己勁力的落點精確！

比起一次扳動單個脊柱關節或者是進行所謂的「柔性正骨」，不定位多關節的扳動對治療師的要求高出了許多——就如同開汽車人人都會，但是會開飛機的人就少了許多一樣，「不定位多關節的扳動」並不是每個治療師都能熟練掌握，也不是任誰都能根據患者的狀況作出「增之一分則太長，減之一份則嫌短」的「不定位多關節的扳動」。

這種複雜操作給人帶來不適感的機會就遠比「單節段的扳動」和許多所謂的「柔性正骨」手法要多得多了，從事工科的朋友也多有這樣的常識——簡單的東西不容易壞，越複雜的東西越容易出問題，所以「不定位的扳法不安全」也似乎順理成章了。