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要點：
傷口患者傷口周圍皮膚通常較脆弱；
醫生必須了解引起和加劇傷口周圍問題的因素以及如何防止與減少皮膚損傷；
可以損傷傷口周圍脆弱皮膚的因素包括浸漬、創傷（例如傷口敷料粘連）和與傷口有關的皮膚疾病；
在對傷口患者進行治療時，醫護人員需要對患者的病史進行仔細詢問和記錄、對皮膚進行定期評估（更換敷料時）、針對風險因素制定治療方案。
本文將對引起和加劇傷口周圍皮膚問題的因素進行總結，並對評估、管理和防止傷口周圍皮膚問題進行討論。
介紹
皮膚是人體最重要的器官之一，同時是人體最大的器官。在人的一生中，皮膚要經受各種各樣的挑戰，有內在的也有外在的，這些危害可能對皮膚的結構或功能造成影響。健康人的皮膚堅韌，具有很強的自我修復能力，除非遇到極端的傷害。「受傷」的皮膚會變得脆弱、受損以致功能紊亂。致病因素可能是內在的，例如皮膚疾病，年齡增長或基礎疾病，也可能是外在的，例如環境改變。
傷口周圍的皮膚尤其脆弱，儘管表面看似健康，但經常發生問題。導致皮膚易感的因素非常多，傷口治療專家在防止傷口周圍皮膚問題中發揮著關鍵作用，他們必須對這些因素了如指掌，以便發現高危患者。傷口周圍皮膚受損不僅會使傷口癒合延後，而且會加重患者疼痛和不適，嚴重影響患者生活質量。
本文將重點介紹與傷口周圍脆弱皮膚相關的危險因素，例如特定傷口問題、敷料相關問題和已有的皮膚問題等。在此基礎上，本文還將討論傷口患者皮膚脆弱的生理和實際原因，以及醫務人員在傷口周圍皮膚問題的評估、管理和防治中的作用。
傷口周圍皮膚脆弱的相關風險因素
皮膚脆弱的定義如下：相較於健康人體皮膚，皮膚變得易於受損，例如外力引起的創傷等。損傷可能是宏觀層面的，例如創傷引起的皮膚撕裂，亦或是微觀水平的，例如由移除粘性敷料引起的表皮細胞脫落。
與傷口相關的原因
皮膚脆弱的原因包括年齡增長、皮膚疾病（例如溼疹）、環境因素（例如紫外線照射）、或者其它人體疾病（例如脂性硬皮病）或先天性疾病（大皰性表皮鬆解）。隨著年齡增長，皮膚會發生明顯的變化，據估計70%的老年人都有皮膚問題，影響著他們的日常生活。
除了以上原因，還有很多與特定傷口類型相關的因素會增加皮膚脆弱的風險或引起皮膚疾病，見表1.
對傷口周圍脆弱的皮膚照護不當會給患者和醫務工作者帶來很多問題。例如滲液管理不當引起的浸漬、敷料粘連引起的創傷等。Hampton和Stephen-Haynes(2005)總結了一些與傷口相關的危險因素，如下：
- 瘻管的引流物
- 造口的排洩物
- 出汗過多
- 傷口滲液過多
- 更換粘性敷料
- 皮膚的易感性（過敏或刺激反應）
下面我們來討論浸漬、傷口滲液過多和皮膚剝脫
浸漬（Maceration）
浸漬是指皮膚長時間浸潤在潮溼環境中發生的改變，皮膚會變白或灰白、變軟和起皺。這一過程的發生完全依賴於環境溼度的增加，是皮膚過度水化（Over-hydration）的結果。浸漬會導致傷口周圍皮膚崩解，傷口面積增大。皮膚的浸漬不僅可以由傷口滲液引起，也可以由於皮膚受到尿液或或多汗液侵襲引起。浸漬的皮膚屏障作用喪失，通透性增加，微生物可以輕易通過，且容易受到摩擦和刺激物等的損傷。
傷口滲液
傷口周圍皮膚可以因為傷口滲液管理不善而遭受損傷，例如因為所用敷料吸收能力不足以應對滲液量，或敷料更換頻率不夠致使滲液集聚和外漏。滲液中所含蛋白酶可以破壞皮膚的屏障功能而加速浸漬的發生，這一點是傷口周圍皮膚發生問題的重要原因之一。此外，慢性傷口滲液中含有大量的促炎性細胞因子、氧自由基和蛋白酶（例如基質金屬蛋白酶MMPs），當滲液漏出到傷口周圍皮膚，其中的蛋白酶等的酶活性會損傷健康表皮，導致皮膚發紅、破潰。另外，大量證據發現細菌的存在會導致傷口表面和滲液中MMPs的增加，從而損害傷口內和周圍皮膚的細胞外基質（ECM）。
皮膚剝脫
無論患者有任何潛在疾病，傷口周圍皮膚很容易發生皮膚剝脫。主要原因是粘性敷料和膠帶的反覆應用與更換，導致角質層的損傷、皮膚炎症、水腫和破潰，皮膚的屏障功能被破壞。角質細胞脫落的量和深度與皮膚損傷的程度直接相關。
克服傷口周圍皮膚脆弱帶來的臨床挑戰
傷口周圍皮膚的管理應該從保護皮膚不受上述機械與化學損傷開始。首先要進行細緻的皮膚評估，包括採集詳細的皮膚病史（表2）和仔細的查看皮膚。以便發現存在的或潛在的皮膚問題，並制定照護計劃。對患者全身和傷口周圍皮膚進行評估應被作為是傷口整體治療的一部分。每次更換敷料時均需要對傷口周圍皮膚進行評估，對疼痛、癢和潰瘍的嚴重程度分級。防止出現皮膚問題是終極目標。臨床醫師需要意識到傷口周圍皮膚較脆弱，損傷的風險很高，需要採取預防措施使其儘可能避免與傷口滲液接觸，為其建立保護屏障，使用無創敷料。
皮膚損傷和炎症在不同膚色人體的表現有很大差別，白種人和黃種人的皮膚損傷呈現紅色或褐色，而在黑人或棕色人種表現為黑色或紫色。輕微程度的紅斑在黑人可能完全看不出。在炎症部位，所有膚色的人體都會呈現炎症後的色素減退或色素沉著。
Table 2: 採集患者皮膚病史
患者是否有內在風險因素，例如高齡、糖尿病、皮膚萎縮或變薄？
患者是否有傷口相關的危險因素，例如靜脈溼疹、感染或滲液過多？
是否存在皮膚問題，與傷口是否相關？例如，是否有異常情況，包括皮疹或乾燥，或疼痛與瘙癢？
問題存在的時間？
發病的頻率？
是否有季節性改變？
是否有家族病史？
患者的職業與愛好？有些職業活動會影響患者的皮膚狀態，例如需要反覆洗手的工作或暴露於化學品。
患者在服用任何藥物？包括任何處方藥或OTC藥物。藥物可能會引起過敏反應或增加滲液量。
是否存在過敏史？
採取了哪些治療措施，效果如何？
有哪些治療措施或行為改變對疾病有影響？
防止滲液引起的損傷和浸漬
治療浸漬的基本原則是減少過多的溼度，重點是消除引起溼度增加的因素。為了避免浸漬和促進癒合，應該定期評估滲液量和溼度水平，選擇合適的敷料，每次更換敷料時決定合理的佩戴時間和下一次更換時間。以下是一些防止滲液損傷細胞外基質和傷口周圍皮膚的方法。
最簡單和經濟的方法是避免滲液與周圍皮膚接觸，可以使用具有滲液吸收和鎖定能力的敷料來達到此目的。相比過去的傳統敷料，現代傷口敷料的滲液管理能力很強，可以顯著減少浸漬的風險。由於技術的發展，現在的粘性系統也比以前溫和，例如軟聚矽酮技術，可以有效減少更換敷料時的疼痛與皮膚損傷。除了含有超級吸收體的敷料具有很好的保護作用外，應用負壓治療也可以有效去除傷口滲液。
世界傷口癒合聯盟（WUWHS）建議的敷料選擇標準如下：
- 佩戴過程必須保持完整妥貼
- 保持適度的溼度水平
- 防止滲液外漏
- 不引起浸漬、過敏或刺激
- 穿戴舒適，不影響日常活動
- 可以使用較長時間
- 易於移除，不引起傷口及皮膚損傷
- 減少疼痛
使用氧化鋅軟膏或含丙烯酸酯噴劑可以在皮膚表面形成屏障而對皮膚起保護作用，且可以使敷料應用變得方便。如果傷口周圍皮膚已經受損或變得脆弱，可以用水膠體敷料覆蓋加以保護，但不要覆蓋傷口。這一方法長期用於造口周圍皮膚的保護。但是反覆使用帶有粘性的水膠體敷料會使皮膚角質層發生功能性改變，肉芽組織在水膠體敷料下會過度增生。
使用蛋白酶調節劑或使用pH緩衝液降低傷口pH值可以減少傷口滲液中MMPs的含量。將傷口的pH值從8降到4可以減少80%的MMPs活性。然而，pH值為4時，蛋白酶的活性會停止，對於傷口癒合不利。因此把傷口pH值維持在4.5至6之間可以保證蛋白酶活性在可接受水平。
細菌常在傷口表面形成生物膜，對傷口癒合造成不利影響。當多形態核粒細胞（PNGs）攻擊生物膜時，生物膜釋放的毒素會破壞PNGs而釋放MMPs，導致傷口中MMPs水平增高。移除生物膜的最好的方法是清創與局部抗菌劑的結合使用。
防止敷料引起的創傷
移除敷料引起的皮膚剝脫會導致皮膚炎性反應、腫脹和破潰，損壞皮膚的屏障功能，且可以造成患者極度不適合疼痛，嚴重影響生活質量。
一些因素可以顯示是否敷料引起了損傷：
移除敷料時疼嗎？疼痛或許與創傷和皮膚剝脫有關。在敷料更換前、中、後可以對疼痛進行系統評估與記錄。
是否存在損傷的跡象？仔細觀察傷口周圍皮膚，尋找損傷跡象，例如皮膚撕裂、破損、紅斑、水腫、發熱、膿液或氣味，進行系統的評估與記錄。
傷口邊緣是否擴大？
正在癒合的組織有多脆弱？上皮化開始後，新的上皮區非常纖弱，易受損傷，在這一階段要採取必要的措施防止新的上皮組織受損。
敷料是否合適？癒合組織和傷口周圍皮膚很脆弱，務必選擇無創敷料。
脆弱皮膚與皮膚疾病
下面的皮膚疾病會對傷口周圍脆弱的皮膚造成影響。
真菌感染
傷口滲液的pH值在5.5和9之間，鹼性的滲液會促進細菌生長和真菌感染或真菌病，例如癬和白色念珠菌感染。使用敷料或繃帶後溼度增加又會促進真菌生長。表淺真菌感染或真菌病和表淺白色念珠菌感染是最常見的黏膜皮膚感染，常由皮膚微環境改變引起的一過性或常住菌群過度生長導致。一些局部因素會增加患者對真菌感染的易感性，包括皮膚損傷、溼度過大或乾燥、溫度改變和皮膚酸鹼平衡改變。
治療失敗的常見原因是誤診。浸漬和真菌感染很難分辨，但是它們是不同的疾病，需要不同治療方法。真菌感染也可能被誤認為溼疹，不恰當的局部應用激素治療會加重感染，導致難辨認體癬（Tinea incognito）。當懷疑有真菌感染時，可以收集皮膚樣本、皮屑、指甲、毛髮等進行實驗室檢查。
接觸性皮炎
接觸性皮炎是皮膚與某些物質接觸後發生的急性或慢性炎性反應的統稱，有被稱為接觸性溼疹。刺激性接觸性皮炎由刺激性化學物質引起，過敏性接觸性皮炎由過敏原引起。過敏性接觸性皮炎屬於IV型超敏反應。臨床上刺激性接觸皮炎很難與過敏性接觸皮炎區分，進行鑑別診斷時，必須詳細採集病史，仔細進行體檢，必要時進行貼片實驗（Patch testing）。
治療過敏反應的關鍵是去除過敏原。臨床醫師很容易把傷口周圍皮膚的過敏反應診斷為感染或滲液蛋白酶損傷。當確診為過敏反應時，可以用激素進行治療。用丙烯酸酯薄膜可以保護皮膚，減輕過敏反應和刺激反應，但如果決定要進行激素等局部治療時不可以使用，因為薄膜會阻礙藥物的滲透。選擇的敷料應該是低刺激性和高吸收性的，且要避免選擇帶粘邊的敷料。
結論
無論傷口病因如何，傷口患者傷口周圍皮膚極易遭受損傷。傷口周圍皮膚損傷會加劇患者疼痛，使傷口增大，延遲癒合，增加醫療費用和降低患者生活質量。醫務人員必須要重視傷口周圍皮膚的潛在問題，採取必要措施避免。