發熱6天，第3次就診才確診！
病例診療經過
兒科醫生 ：您好，孩子多大了？怎麼不舒服了？
兒童家長：醫生您好，孩子2歲了，發熱6天，前邊已經來看過2次，5天前查了血象，問題不大，醫生說可能是上呼吸道感染，開了個清熱藥，讓我們回家吃藥觀察。
吃藥3天後，孩子仍發熱，也就是2天前，我們又複診1次。醫生聽聽胸部，說心肺沒問題，讓檢查各項尿常規，我們沒接到尿。又化驗了血象，稍微有點高。醫生給孩子加用了阿奇黴素這個抗生素。
今天吃抗生素2天了，還在發熱，感覺一點也沒好轉，我們就又來複診了。
兒科醫生：嗯，剛剛我又給孩子做了仔細的體格檢查。確實，孩子的精神狀況不太好，也太開心，但一般情況還可以。心肺聽診無異常，咽部也沒有扁桃體腫大、化膿等明顯的感染病灶，確實應該再查發熱的病因。
孩子吃得還好嗎？有嘔吐和腹瀉嗎？小便和平常一樣嗎？排小便時他哭嗎？有沒有尿尿停停、排尿時不舒服的表現？
兒童家長：沒有腹瀉，但吃得沒有平常好了，有時候稍微吃多就想嘔吐，噁心乾嘔多，吐出來的少。小便和平常差不多吧，這幾天發熱不舒服，大便、小便他都哭鬧，好像有哭著、尿著，有時候也會停停再尿。
兒科醫生：泌尿道感染也是兒童常見的發熱原因，而且不像呼吸道、胃腸道感染時表現那麼明顯。比如，呼吸道感染時會有明顯的鼻塞、流涕、咳嗽，胃腸道感染時會有明顯嘔吐和腹瀉，而兒童泌尿道感染時很多時候就是哭鬧、發熱、全身難受。
我們大人泌尿道感染了，會明顯感到尿痛、尿急、尿頻，但小孩子很多時候沒有這樣的表現；或者有，但孩子說不出來，只會哭鬧。所以，尿常規檢查還是要做的，這是診斷泌尿道感染的關鍵措施啊。另外，再複查個血常規。
兒童家長：好的，我們今天來就準備好了要查尿，多來了2個大人陪護著，也讓孩子多喝了水，您開化驗單吧。我們去化驗室拿好尿杯子和管子，幾個人盯著他的尿，尿了馬上接住裝好。
兒科醫生：好，儘量留取中段尿，就是剛尿那一股不取，中段尿化驗得準確點。
（1個小時後）
兒童家長 ：終於化驗出來了，醫生您看，孩子的血象更高了，這尿化驗也不正常啊……
兒科醫生：是的，孩子的血象更高了，尿常規化驗白細胞+++、紅細胞++，可以考慮泌尿道感染了。現在，需要馬上再給孩子做3件事情：
留取尿液做尿液細菌培養，進一步明確診斷；因為孩子發熱已經6天，血象也高，需要儘快靜脈輸注抗生素治療；給孩子做個腹部泌尿道B超，看看有無發育異常、結石等問題。這第3件事明天做也可以，但也要儘快，
兒童家長：好的，醫生，我們聽您的，真後悔前天沒有留取到尿做化驗啊。另外，您說，需要輸液用抗生素，那麼，我們是住院治療？還是門診輸液治療？
兒科醫生：目前，孩子一般情況還可以，而且現在門診輸液也方便，是住院、還是門診輸液治療，您可以依據您家裡的情況選擇。
兒童家長：那麼，我們就先門診輸液治療，同時做完您剛才說的檢查和培養。再多問一句，您說要輸注抗生素，那麼，我們之前口服的抗生素（阿奇黴素）怎麼好像沒效呢？
兒科醫生：目前看來，是沒有獲得好的效果。我們用抗生素是依據感染部位和程度選擇種類和用藥方法的，因為兒童發熱最常見的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中鏈球菌類和支原體類都較為常見，阿奇黴素對這2類微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大腸桿菌等多見，阿奇黴素對這類細菌無效。
兒童家長：明白了，謝謝醫生。
後記：靜脈輸注抗生素24小時後，患兒體溫即下降至正常，複查尿常規化驗即明顯好轉，3天後尿常規正常；靜脈輸注抗生素5天後，再次複查尿常規無異常，即改為同類抗生素口服10天。患兒的尿液細菌培養5天後結果顯示，無致病菌生長。
寶寶出現高燒時，很多家長會想到幼兒急疹、感冒等常見情況，但泌尿系統感染這個原因卻時常被忽視。請父母一定要提高對泌尿系統感染的認知，警惕寶寶不明原因發熱的情況，及時驗尿排查。
病例解惑
一
細菌侵入兒童泌尿道致病的途徑有哪些?
細菌可以通過以下3個途徑，侵襲泌尿道引起感染：
1.血源性感染：即經血源途徑侵襲感染泌尿道，大多數先有全身感染的臨床表現，金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。
2.上行性感染：致病菌從尿道口上行並進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的途徑。
引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流常是細菌上行性感染的直接通道。
3.淋巴感染和直接蔓延：結腸內的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。
二
兒童急性泌尿道感染的診斷依據有哪些?
1.臨床症狀
不同年齡的兒童泌尿道感染，臨床表現存在著較大差異。
新生兒臨床症狀極不典型，多以全身症狀為主，常伴有細菌擴散導致全身感染的敗血症，局部排尿刺激症狀多不明顯，一部分患兒的血和尿培養出的致病菌是同樣的。常見的臨床表現為發熱或體溫不升、黃疸、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經系統症狀。
嬰幼兒臨床症狀也不典型，以發熱最為突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身症狀比較明顯。局部排尿刺激症狀可不明顯，細心觀察可發現有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。
年長兒可以出現尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁、肉眼血尿等局部尿道刺激症狀，也可以出現發熱、寒戰、腹痛等全身症狀，常伴有腰痛和腎區叩擊痛、肋脊角壓痛等。
2.實驗室檢查
尿常規檢查及尿細胞計數：清潔中段尿離心沉渣中白細胞>10個/HPF，即可懷疑為尿道感染。血尿也很常見。腎盂腎炎患者有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。
尿培養細菌學檢查：尿細菌培養及菌落計數是診斷尿道感染的主要依據。通常認為中段尿培養菌落數≥105/ml可確診。104~105/ml為可疑，
尿液直接塗片法找細菌：油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內細菌數> 105/ml
三
兒童急性泌尿道感染如何治療?
1.治療原則
明確診斷後儘早應用抗生素控制感染症狀，徹底根除病原體，去除誘發因素，預防復發和再發。
鼓勵患兒多飲水以增加尿量，急性期臥床休息，注意外陰部的清潔衛生，加強護理。
鼓勵多進食以保障營養，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，以增強機體的抵抗力。
對症支持治療以減輕患兒痛苦，對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱鎮痛劑緩解症狀。對尿道刺激症狀明顯者，可口服碳酸氫鈉鹼化尿液。
2.抗菌藥物治療
兒童泌尿道感染確診後，精準合理、規範足療程應用抗生素是治癒疾病、防治併發症和後遺症、維護兒童健康生長發育的關鍵措施，選用抗生素時，兒科醫生需要考慮下邊這些的原則和具體措施。
感染部位：若感染累及了上尿道，應選擇血濃度高的藥物；若感染局限在下尿道，應選擇尿濃度高的藥物。兒童大多數難以區分上下尿道感染，應選擇在腎組織、尿液、血液中都有較高濃度的藥物。
感染途徑：細菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有發熱等明顯的全身感染症狀，考慮血源性感染，首先是上尿道感染。
儘量選擇抗菌能力強、抗菌譜廣、腎毒性小的殺菌型抗生素。依據尿液細菌培養及藥敏試驗結果，結合臨床療效合理選用抗生素。
下泌尿道感染：目前臨床上，在進行尿細菌培養後，常用頭孢克肟、頭孢地尼分次口服，療程為7~10天。待尿細菌培養結果出來後，再結合藥敏試驗結果和臨床療效調整選用抗菌藥物。
對上泌尿道感染或有尿道畸形患兒，在進行尿細菌培養後，首先選用靜脈輸注抗菌藥物，待病情好轉後再口服同類有效抗生素維持治療，療程為10~14天。目前臨床上常用靜脈輸注抗生素為頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉和頭孢曲松鈉等。待血液和尿細菌培養結果出來後，再結合藥敏試驗結果和臨床療效調整選用抗菌藥物。
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科主任醫師 徐靈敏