患者男性，63歲。一年前因為心梗來我院植入支架。近期出現胸悶，心前區不適，行心電圖如下：
Q：這個圖有2種早搏，前面那個是交界性早搏還是另一來源的室早呢？A：此心電圖，各導聯均可出現提前的QRS-T波群，其前沒有P波，早搏具有完全的代償間歇。其中，第2和第8兩個QRS波群為同一來源，下壁導聯的主波方向與前一個QRS波群相反，其前沒有P波，存在完整的代償間歇，但是QRS波群並無異常寬大，考慮出口在His以上。第4和第10兩個寬大畸形的QRS波群，考慮為另一個來源，故此符合頻發多源室早。8月15日 Day9
患者男性，71歲，住院期間突發胸痛，行心電圖檢查：
4-1（不定項）可能的診斷是：ADE
A、室性早搏
B、急性下壁心肌梗死
C、急性前間壁心肌梗死
D、急性廣泛前壁心肌梗死
E、急性高側壁心肌梗死
4-2（單選）請選出可能存在狹窄的部位：B
A、左前降支
B、左迴旋支
C、右冠狀動脈
D、後降支
此圖為竇性心律，其間可見插入型室早，I、aVL、V2-6弓背抬高1~4mm；I、aVL、V5-6呈qR型，V1-3呈QS型，V4呈QrS型，結合臨床可以考慮急性廣泛前壁心梗。缺血的導聯累及到高側壁，要考慮累及部分迴旋支血管，或者前降支與長期病變的迴旋支存在側枝，此時主要提供側枝的血管發生了完全閉塞。Q：高側壁是LCX沒錯，但LCX能解釋廣泛前壁的心梗嗎？這個人會不會還存在左主幹或前降支近段的病變？A：可以解釋。冠脈對於心臟的供血並非局限的，迴旋支和前降支供應的區域，存在多種交錯。心電圖提供的提示，為心肌嚴重損傷的部位，其中，ST段抬高為最嚴重的急性缺血，T波倒置多存在與嚴重心肌損傷的周圍。該患者高側壁導聯ST段抬高，但是前壁、前間壁導聯均為T波改變為主，首先考慮為迴旋支病變。左主幹的病變，將導致廣泛心肌缺血，除了可能前壁供血區域的ST段抬高以外，在心電圖上可能合併aVR導聯的抬高。患者男性，65歲，門診候診時堅持認為自己從凌晨開始排隊時，就發生胸痛，現在仍然大汗淋漓，需要立即插隊。醫生先為患者行EKG，發現圖形如下：D、聯繫急診，聯繫輪椅，醫生停止診療護送患者至急診Q：在門診交費、拿抗血小板藥物還需要一段時間，為何不直接送患者至急診，通過胸痛的綠色通道緊急診療？另外，如果症狀和心電圖已經可以明確STEMI，但心肌損傷標誌物的報告還沒出，這時其實就可以準備再灌注和其他相關治療了？A：這位學員的想法非常客觀仔細，感謝你的提問，指出了我們出題的疏忽。事實上，我們設置胸痛處理和臨床緊急決策的選擇題時，只能將關鍵的診療措施分散列出，不能體現完整診療流程的先後次序、分類抉擇和醫患溝通。對於急性的心肌梗死，如果已經明確診斷，已經不需要等待TnT的結果，特此強調一下。我們有規範的急診PCI操作常規流程，在此進行補充：【時間】AMI急診PCI綠色通道全年24h開通，必須指出，症狀和心電圖能夠明確診斷急性ST段抬高型心肌梗死的患者，不需要等待心肌損傷標誌物和（或）影像學檢查結果，而應儘早給予再灌注及其他相關治療。（Day15第3題不選C選項就是這個原因）
【直接PCI決策推薦】
1. 發病≤12h伴持續性ST段抬高者（I，A）；包括合併左束支或右束支傳導阻滯的患者，且不論束支傳導阻滯是否已知。
2. 發病＞12h，存在持續性缺血症狀，血流動力學不穩定或致命性心律失常（I，C）。
3. 發病12-48h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據者（IIa, B）。
4. 發病＞48h的無症狀患者，不推薦常規行PCI開通閉塞的梗死相關動脈（III，A）。
5. 症狀疑似心梗但無ST段抬高者，至少具備以下一項標準：血流動力學不穩定或心源性休克；藥物難治性胸痛復發或持續性胸痛；致命性心律失常或心臟驟停；心梗機械性併發症；急性心衰；ST段或T波重複性動態演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高（I，C）。
【STEMI】的急救流程
1. 縮短自發病至首次醫療接觸（FMC）的時間：FMC指能夠記錄和判讀心電圖並實施初步幹預的醫護人員對患者首次評估的時間點，可發生於院外或院內。
2. 縮短自FMC至STEMI診斷的時間：STEMI診斷的時間指心電圖顯示ST段抬高或等同徵象的時間點。儘可能在FMC後10min內完成12導聯心電圖並判讀。
3. 縮短自STEMI診斷至開通梗死相關動脈的時間：在公眾中普及心肌再灌注診療知識，，減少籤署手術知情同意書的猶豫和耽誤。首診於可直接行PCI的醫院時，從STEMI診斷至PCI時間≤60min。
4. 急診操作流程
1) 急診醫生接診可疑AMI患者，10分鐘內完成18導聯心電圖，並呼叫心內科總值班。
2) 心內科總值班接呼叫後立即至急診室看病人，判斷是否有急診PCI 指證。
3) 確定行急診PCI後，與家屬交流，術前談話並取得知情同意後，立即通知當日手術小組組長。
4) 同時完成抗血小板藥物準備：拜阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛。（具體負荷劑量準備應在心內科總值班指導下進行）
5) 手術組長接通知後，立即通知手術組成員組織手術。
爭取首診患者從STEMI診斷到直接PCI時間≤60min，轉運患者從STEMI診斷至直接PCI時間≤90min。
錯誤率TOP1
【Day6-1】
患者男性，74歲，既往心梗病史，具體不詳，2周前再發一次，但無法說清治療情況，出示心電圖如下，請選出近期心肌缺血的部位：
深度解析：前壁心肌梗死特徵性心電圖。此圖V2~V6均可見病理性Q波；V3~V5，ST段呈弓背抬高0.75~2.5mm；V4~V5，T波呈正負雙向。結合臨床可考慮近期的前壁心肌缺血。另：此圖可能稍微連帶一小部分側壁（V6見病理性Q波，但ST段弓背稍抬高＜0.5mm），但額面I、aVL沒出現病理性Q波。II、III、aVF見病理性Q波，考慮與既往心梗病史有關。
錯誤率TOP2
【Day4-2】
患者女性，87歲，突發胸痛2天，現無法平臥來我院，行心電圖檢查如下，請給出全部可能的診斷：
深度解析：本例心電圖為竇性心律，P-R時限超過正常上限0.20s，符合一度房室傳導阻滯。QRS時限增寬>0.12s，V5V6導聯QRS波群呈「M」形，貌似完全性左束支阻滯，但細看此圖V6導聯呈qRs型，而左束支阻滯最大特點是其向量環向左後方突出，左心室側壁除極終了時，其他部位的心室壁除極早已結束，所以V5V6導聯M形波結束後不應再出現S波，故可考慮為心室內阻滯。V2~4呈QS型，V5V6呈qRS型，V2~V5的ST段弓背抬高1~3.5mm，T波雙向，可考慮急性前壁心梗向亞急性演變中。
咖迪一刻
房室傳導阻滯（AVB）
1、一度：P-R間期>0.2s（1大格）。
2、二度I型：（1）典型文氏現象：①PR間期逐漸延長，直到一個QRS波群漏搏；②文氏周期重複出現；③PR間期增量遞減。（2）非典型文氏現象：基本特徵是QRS波群漏搏後的第一個PR間期總是或多或少的縮短，漏搏前的PR間期總有或多或少的延長。這兩點是二度Ⅰ型房室阻滯的最基本的標誌。
3、二度II型：P-R間期固定，部分心室漏搏。
4、三度：完全性房室傳導阻滯，房室分離。房室傳導阻滯可能是一種慢性狀態，通常由於希氏束或束支周圍組織纖維化所致，但也可能是心肌梗死、風溼性心臟病、地高辛中毒或電解質紊亂的體徵，臨床需要注意鑑別。
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