（一）基本概述
1.解剖
三角形扁骨，位於胸廓後外上
為上肢活動提供穩定的平臺
協助肩關節完成上舉運動
肩胛骨位於第2～7肋骨間，下角位於第7～8肋骨間；內緣與脊柱夾角約3°，與冠狀面成30-40°角。
2.應用解剖
肩胛骨周圍肌肉：
斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、前鋸肌、胸小肌。
肩胛骨—胸壁連接：不具關節結構，協助肩關節完成活動，應視為肩關節的一部分。肩胛胸壁間隙位於肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙，又稱肩胛前間隙，肩胛骨即沿此間隙活動。其又為前鋸肌分成兩個間隙，即前肩胛前間隙和後肩胛前間隙。
3.肩胛骨運動
1）向上旋轉運動：斜方肌中部纖維，穩定肩胛骨的作用。當肩關節外展45°時，前鋸肌向外側牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側角，斜方肌下部纖維通過肩胛岡內側止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉運動。
2）向下旋轉運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內緣，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來完成的。
3）肩胛骨的前伸運動：由遠離脊柱的向前運動、矢狀面上的前傾及內旋組成，主要由前鋸肌和胸小肌完成。
4）肩胛骨的回縮運動：是由靠近脊柱的向後運動、矢狀面上的後傾及外旋組成，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。
肩胛骨的回縮
在肩關節上舉30°時，活動發生在盂肱關節；在上舉90°活動中，盂肱關節運動與肩胛骨運動為2：1。
在上舉過程中，肩胛骨旋轉，避免發生肩峰下撞擊。
斜方肌麻痺
不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，並移向外側，肩胛骨下角轉向外下，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90°，患者聳肩障礙。前曲上舉、外展上舉受限，聳肩障礙。
前鋸肌麻痺
肩胛骨不能固定於胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢上舉不能超過90°，當上肢做推壓動作時，肩胛骨向側後方翹起，呈翼狀肩胛。上舉不超過120°，疼痛。
（二）分型
1.肩胛骨骨折Ada-Miller分型按解剖部位分：
-A：骨折線垂直，局限於頸部（位於肩峰基底和肩胛岡外緣）；2.Miller分型特點為分型依據肩胛骨形態：
I 型為肩胛骨突起部骨折
II 型為肩胛頸部骨折
III 型為關節內骨折
IV 型為體部骨折
3.Hardegger 分型根據骨折部位：
肩胛骨體部骨折
肩胛盂邊緣骨折
肩胛盂窩處骨折
肩胛骨解剖頸骨折
外科頸骨折
肩峰骨折
喙突骨折
肩胛岡骨折
4.肩胛骨骨折OTA分類
1）A型（關節外骨折）
2）B型（關節內骨折）
5.Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型）
ⅠA：肩峰尖部撕脫性骨折；
ⅠB：肩峰無移位骨折；
Ⅱ：肩峰骨折移位，但肩峰下間隙未變窄；
Ⅲ：肩峰骨折移位，肩峰下間隙變窄。
6.Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型）
肩胛上神經
7.Glenoid Neck Fractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）
8.Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨關節盂骨折Ideberg分型）
I型: 關節盂緣骨折 Ia:前方 Ib:後方
II型：外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩至肩胛體的外緣骨折。形成盂窩下半骨折塊移位 IIa:橫行骨折 IIb:斜行骨折
III型: 外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩外上部分骨折。骨折塊可包括盂內上部關節面和喙突，骨折塊向內上方移位，常合併有肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關節脫位。
IV型：肱骨頭撞擊盂窩中央，骨折線橫行通過盂窩，並通過肩胛骨體部至達肩胛骨內緣。肩胛骨連同盂窩橫向分裂為二，上方骨折塊小，下方骨折塊大。
V型：II、Ⅲ、IV型骨折的組合損傷。Va: II+IV，Vb: Ⅲ+IV，Vc: II+Ⅲ+IV
8.AO分型根據骨折與肩盂的位置及穩定性分類
肩胛盂骨折：骨折移位＞5 mm，關節面臺階＞3 mm，1/4前緣或1/3後緣的關節盂骨折，關節盂骨折導致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導致骨不連。
肩胛骨突起部位骨折：骨折移位≥10 mm，骨折壓迫神經血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關節活動，伴需手術的同側肩胛骨骨折。
肩胛骨頸部骨折：移位≥10 mm，成角＞40°，盂極角＜20°。
體部骨折：骨折片嚴重移位突破關節囊，影響關節活動。
（四）手術入路及手術技巧
肩胛骨骨折的複雜類型使得其手術入路也較為多樣性，不同手術入路各有其優缺點及副損傷, 適用於不同部位的骨折, 在選擇時應根據骨折的類型來選擇。
在進行手術入路的選擇時通常應該遵循以下幾個原則：
就近原則：即在最靠近損傷的部位或需要暴露的部位切口進行手術；
微創原則：儘可能減少對肩胛骨重要動脈及穩定結構的破壞；
熟悉原則：以對肩胛骨解剖的熟悉程度及習慣選擇入路。
常規入路：
1.前方入路
1）前側入路（三角肌胸大肌間溝入路）
適應症：關節盂前緣、累及上部關節盂的喙突骨折、Ⅲ 型關節盂骨折。
體位及術前準備：全麻，沙灘椅位，傷側肩下墊毛巾卷使患肩推向前方，C形臂術中輔助透視。
切口：肩關節前方入路有兩種切口
神經界面：三角肌由腋神經支配；胸大肌由胸內、外神經支配。
注意事項：
腋動脈由臂叢神經束包繞，位於胸小肌後方，喙突周圍手術操作時，需內收上肢，以避免血管神經損傷。
肌皮神經在喙肱肌內側，喙突下4-5cm進入並支配該肌，過度牽拉可引起肌皮神經麻痺。
顯露並切開肩胛下肌時外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神經距離，以保護腋神經。
2）肩鎖關節和喙突入路（Roberts）
適應症：肩鎖關節周圍的骨折脫位合併喙突骨折、上肩胛盂骨折等。
體位及術前準備：同前。
切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4作一弧形切口，再彎轉向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm。
3）肩關節前內側入路（Thompson，Henry）
適應症：關節盂前緣骨折合併肩鎖關節周圍的骨折脫位。
體位及術前準備：同前。
切口：始於肩鎖關節的前上方，沿鎖骨外1/2前緣向內側走形，隨後沿三角肌前緣向遠端延伸，到該肌起點至止點的2/3處。
4）單純喙突骨折的前側微創入路
切口：喙突外側1cm作垂直切口，經三角肌胸大肌間溝進入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維。
2.後方入路
1）後方入路（Judet入路）
適應症：關節盂後緣、關節盂頸部和關節盂其餘部位骨折。
體位：側臥位，上肢置於託盤上，或消毒置於臺上。
切口：始於肩峰尖的外側，沿肩峰邊緣向內後方延伸，弧形向遠端走至肩胛下角
神經界面：
小圓肌（腋神經支配）；
岡下肌（肩胛上神經支配）之間。
注意事項：
2）簡化的後方入路（King入路）
適應症：同前。
體位：俯臥位或側臥位。
切口：肩關節外展90°，在肩峰後方做垂直切口，並向下延伸10cm。
神經界面：小圓肌（腋神經支配）和岡下肌（肩胛上神經支配）之間進入。
簡化的肩關節後方入路（King，Brodsky）
3.上方入路
1）單純肩峰骨折的上方入路
沿肩峰作切口，骨膜下剝離顯露肩峰上側面，直視下解剖復位骨折
近端骨折：3.5mm重建鋼板固定
遠端骨折：張力帶固定
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型
2）肩胛骨上方入路
適應症：肩胛盂上緣骨折。
切口：皮膚切口位於鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維，根據骨折塊的位置將岡上肌向前或後牽開。
注意事項：仔細辨認肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經。
4.聯合入路
附：經典judet入路7字切口
暴露充分，但損傷較大，可顯露岡下肌、小圓、大圓、三角肌。
從肌肉間隙中進行分離進行骨折復位。
復位時需要注意骨折塊的移位一般都由肌肉牽拉導致。
用克氏針或小的復位鉗分別進行固定，注意三邊孔和四邊孔的解剖部位，需要注意肩胛上神經與動靜脈。
然後進行重建鋼板的固定，沿著肩胛岡和內外側棘進行鋼板的固定即可。
另外對於單純外側，盂下型的肩胛骨骨折
可採用改良的後側brodsky入路，僅用一個直切口，走岡下肌和小圓肌之間的間隙即可。
同樣的復位和固定，相對損傷較小。
需要注意，肩胛骨由於周圍都是肌肉夾板，關閉切口時，需要把附近的肌肉起點和止點都縫在肩胛骨上，以免造成空腔，恢復其本身的功能。
採用judet入路
電刀小心分離，由內向外
到肩袖處先用手鈍性分離，然後小心切開，走肌間隙
如果實在需要暴露時，可部分切斷，需要進行標記，術後重建
沿肩胛骨的骨板小心的剝離肌肉，進行顯露
暴露骨折，復位骨折
擬行鋼板內固定
先行普通螺釘進行加壓，壓住外側鋼板，然後進行鎖釘固定
然後進行內側的骨塊固定
完成固定後，活動肩關節，確認螺釘沒有進入關節
嚴密縫合肌肉夾板
術後