大家好，我是一名腎內科醫師，目前就職於國內二甲公立醫院腎內科。說到腎結石，我想有這方面經歷的朋友應該印象非常深刻，因為當結石從腎臟掉下來卡在輸尿管某個狹窄的位置引起痙攣、疼痛時，可真是「痛徹心扉」！大家可別看這麼個小小的結石，那也是難倒無數英雄好漢。腎結石呢是屬於泌尿外科的診治範圍，為什麼我今天要在這裡來講呢，這和我最近碰到的一個由「結石而起腎功能衰竭後緊急行血液透析治療」的病例有關，我要說的是「腎結石即使不痛，但不得不管」，下面我就一步步分析給大家聽。
01病例分享：
●這是一位中年男性，身體也是非常的健碩，長期在外務工，有天外出時恰巧碰到附近衛生院舉行專家義診活動，所以就順道去量了個血壓，這不量不知道，一量把專家嚇一跳。為啥？因為他血壓高達240/135mmhg，但是人沒有任何不舒服，反覆進行追問，都否認這段時間有頭暈、頭痛、腰痛等不適，大家看到這個血壓值有何感想？不用說，肯定是哪裡有問題，於是查了個腎功能，發現肌酐1305mmol/l，在醫生的建議下，患者當天就來到我院就診，肌酐如此之高，所以當天就收住院了。
●針對於腎臟病患者的初步診治、判斷，我有三板斧（即腎功能、尿常規、泌尿系彩超），腎內科的急診病人通過這三板斧基本就可以對常見的腎臟疾病進行初篩，該患者亦是如此，檢查報告及結果如下圖：
●初步診斷患者是一個腎後性的因素引起的急性腎功能衰竭，這個腎後性因素指的是什麼呢，看看B超怎麼說的：可見右腎萎縮，左側輸尿管上段內徑11mm，內見11*7mm強回聲，距離腎門約41mm，左腎積水。通俗一點解釋，就是這個病人右腎本來就萎縮了，腎功能受到影響，現在左腎輸尿管已經全部被結石堵住，腎臟排洩的尿液從左輸尿管已經行不通了，還引起了「腎積水」這一併發症。
●所以這個患者腎功能是必然衰竭的，這時候來看患者肌酐升高、血壓出現危急值就很容易理解了，這隨時可能有生命危險，予以急診血液透析治療，同時請泌尿外科會診。入院第二天完成「輸尿管支架置入術」，後複查肌酐下降，拔除血透導管，在不行血液透析的情況下，肌酐每次複查均較前一次下降，病情穩定後轉泌尿外科取石，今天該患者也已好轉出院。
●小結：
①這個病人其實幾年前體檢時就查出腎臟有小結石，隨後就再也沒有複查、隨訪過。問他為什麼不去檢查，他說「得結石不是都會痛的很厲害嘛，我這又不痛，也沒什麼別的不舒服，所以我就沒管了」。我想告訴大家，對於疾病，千萬不可按照自己的固有思維來思考，在臨床上疾病是千變萬化的，同一種疾病有各種表現，多種疾病可能有同一種表現。這個病人好在解除梗阻後腎功能得到恢復，如果耽擱的時間更長，腎積水進一步加重，後期可能解除梗阻了腎功能也無法恢復，從此就要過上透析的生活了。
②注意了，腎後性的腎功能衰竭有個明顯的特徵，就是「急性尿路梗阻」，這個梗阻可發生在腎盂到尿道的任一水平（如前列腺增生也可引起梗阻），所以相對於腎前性、腎性腎功能衰竭，腎後性腎功能衰竭如果能及時的解除梗阻，腎功能也大多數恢復良好。我覺得這個病例分享出來還是挺有意義的，今天我就藉助這個話題拋磚引玉一番，相信很多人都聽過腎結石，但為什麼會得結石？多大的結石該吃藥？多大的結石可以用體外衝擊波碎石？多大的結石必須要手術？生活中又該怎樣預防結石？其實都不清楚，所以我就再嘮叨幾句，給大家把「腎結石」的前因後果、來龍去脈講講清楚。
02為什麼有的人會得泌尿繫結石呢？
這裡就涉及到形成結石與那些因素相關，我把它總結為兩大類，即全身因素、局部因素，如下：
●全身因素：
①尿液的酸鹼度以及尿量的多少：當尿液的PH值（酸鹼度）降低，是非常有利於像尿酸結石、胱氨酸結石的形成，而PH升高則有利於磷酸鈣結石（PH＞6.6）和磷酸銨鎂結石（PH＞7.2）的形成，另外，我為什麼說尿量也會影響到結石的形成呢，因為尿量過少那尿液中的晶體物質濃度就會升高，易形成結石，約見於26%腎結石患者。
②高鈣尿：注意了，高鈣尿和高血鈣可不一定有著因果關係，而持續的高鈣尿是腎結石患者最常見的獨立危險因素，如最常見的吸收性高鈣尿，見於20%-40%的腎結石患者，其次就是腎性高鈣尿、骨吸收性高鈣尿等。
③高草酸尿症：這種情況就比較多見於腸道草酸吸收障礙所致，約佔腎結石患者的2%
④胱氨酸尿症：這是一種由近端小管和空腸對胱氨酸、賴氨酸等轉運障礙所致的常染色體隱形遺傳性疾病導致。
⑤低枸櫞酸尿症：當我們的尿液中枸櫞酸含量減少，有利於含鈣結石的形成，可見於任何酸化狀態如胃切除術後，噻嗪類利尿劑引起的低鉀血症等。
⑥低鎂血症：因為鎂離子能抑制腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結晶，發生低鎂血症，從而易形成結石
⑦藥物相關性因素：這裡可以分為兩種情況，一種是因為藥物溶解度低，而在尿液中濃度高，成為了結石的成分；另一種為易誘髮結石的藥物，如乙醯唑胺等藥物。
●局部因素：
①尿路梗阻：有兩種原因會引起尿路梗阻，即器質性或功能性尿路梗阻，當梗阻導致的尿液排出受阻時，往往這時候尿液中的結晶就容易析出，然後尿路中積聚形成結石。
②尿路感染：注意了，持續或反覆尿路感染是可以引起感染性結石的，如變性桿菌、產氣腸桿菌和大腸桿菌等含有尿素分解酶，可以分解尿液中的尿素生成氮，使得尿液的PH升高，促使磷酸銨鎂和碳酸磷石處於過飽和狀態，析出形成結石。
03腎結石對身體會有什麼不好的影響嗎？
●造成尿路黏膜的損傷，如同腎結石，它形成後對腎盂和腎盞的直接損傷會使之發生上皮細胞脫落，這時候由於細胞層數增多開始增生，這是其一，其二，這種長期、慢性刺激可能導致鱗狀上皮化生，化生常為灶性（可分為增生和不典型增生兩種），如果在光鏡下可見腎乳頭的鈣化斑，一般來講黏膜惡變的發生還是還是較為少見的，但也有鱗狀細胞癌和移行細胞癌的情況發生。
●容易發生尿路梗阻，腎結石梗阻部位比較常見的是腎盂輸尿管的連接處，如果梗阻沒有及時解除，會造成腎功能進行性損害，如同我上面分享的這個病例一樣，其實這也是結石引起的常見、嚴重損害。由於梗阻發生後腎臟的血供要開始重新分配，使腎髓質血流減少，導致腎小球的濾過功能和腎小管分泌功能受損，如果腎積水進一步加重，腎實質發生萎縮，腎功能受損甚至消失，如果完全梗阻的腎臟時，在36小時內解除梗阻，腎單位的功能幾乎可以完全恢復，2周以上者可恢復45%-50%，3-4周為15%-30%，如果超過6周則很難恢復，當然了，部分梗阻的腎臟受到的損傷較輕，但也會造成不可逆的病變。
●發生泌尿系感染，一般而言，感染常在梗阻時發生，由於結石可造成尿路黏膜損傷，潰瘍，從而降低腎臟對血源性感染的抵抗力，從而誘發急慢性感染，尤其是腎臟的鹿角樣結石，由於壓迫腎實質缺血而繼發感染，後者既促進結石的生長，又加速腎臟的損害，因而結石患者的尿液中常會存在紅細胞、白細胞及核異質改變的上皮細胞，並發排尿困難、膿尿，尿道膿性分泌物，甚至導致尿道周圍膿腫，結石甚至會穿破腎組織而形成竇道。
04針對於結石大小不同，位置不同，又是怎麼處理的呢？
●如果檢查做出來直徑＜0.6cm，遠端沒有梗阻，可以通過藥物排石或者不作任何處理，多喝水，勤排尿，多蹦蹦跳跳即可，無需過多幹預，一般而言，體積越小的結石，越是容易排出。我們人體排石極限，最大能排出直徑10mm結石，而且這還和結石的光滑度、輸尿管的粗細、輸尿管是否有息肉及狹窄、腎積水的輕重、個人體質都有關係；
●如果結石直徑≤2cm，位置在腎臟或者輸尿管的上段，在遠端沒有梗阻的情況下可以通過「體外衝擊波」進行碎石;如果直徑＞2cm的腎結石，那就需要通過「經皮腎鏡碎石取石術」來治療;如果是位於輸尿管的中下段結石，那輸尿管鏡取石即可（註：以上方法必須保證遠端的尿路沒有梗阻、狹窄等情況，否則結石碎了排不出去也是無濟於事）
●現在來說說下尿路結石，這種類型的結石有一個很典型的症狀，就是容易尿流中斷，如果改變一下排尿姿勢後又可以繼續排尿了，如果結石＜2-3cm的情況下可以通過膀胱鏡取石碎石，如果結石比較大比較硬那麼就通過恥骨上膀胱切開取石；關於尿道結石的處置，如果是後尿道結石，那可以通過尿道探條將結石推回膀胱，再按照膀胱結石的方法進行處理；如果是前尿道結石，可通過壓迫近尿道，同時注入石蠟油，通過鉤取或嵌夾的方式取出；如果結石處於尿道的舟狀窩，注入石蠟油後，可通過推擠或者嵌夾的方式取出結石。
05在日常的生活中該怎麼預防結石？
●前面我也說到，結石的成分分為很多種類，所以針對於草酸性結石（結石成分中，最常見的是草酸鈣結石，佔比在85%左右），那在飲食上，應避免攝入過多高草酸食品，如：菠菜、杏仁、土豆、腰果、花生、巧克力、大黃、甜菜、蘆筍、西芹、茶等；如果是尿酸結石，那核心就是把尿酸控制在正常範圍內，飲食上少吃高嘌呤動物食品（動物內臟、海鮮、肉湯等），多喝水，勤排尿；如果是胱氨酸結石，推薦低蛋氨酸膳食，同時限制鈉和動物蛋白的攝入，增加植物蛋白和蔬菜水果的攝入。
●說到喝水其實也有一點講究，我們不要等到口渴了想喝水再來被動喝水，應該主動喝水，如果是結石反覆發作的朋友，我不建議大家飲用礦物質含量豐富的礦泉水，建議以純淨水和白開水最好；有些人群由於工作的特殊性，經常是半天都不會起來走動一下，其實不論是工作中還是生活中，要適當的起來活動活動，如果一直是有結石的患者，即使非常小，沒有症狀，也要定期去醫院複查。
06綜合總結
●看完本文，希望大家謹記一點，不要再認為結石僅僅只是會引起疼痛，結石引起梗阻後所帶來的一系列併發症才是重中之重，所以對於有結石的朋友來講，當醫生告訴你結石暫時不需要處理時，回去後自己心裡一定要有一根弦，什麼時候該去複查，多做什麼、少做什麼、多吃什麼、少吃什麼。雖說結石引起的腎後性腎功能衰竭只要治療及時，預後還不錯，但有的人即使結石堵住了輸尿管也可能不出現疼痛，前面我也談到，如果梗阻的時間＞6周以上，即使給予積極的治療，腎功能也將很難恢復，最大限度挽救腎功能的關鍵就在於疾病的早期診斷及早期治療。
作者寄語：本文不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，僅為健康科普所用，筆者目前就職於二甲公立醫院腎內科，熟悉並掌握腎內科常見病、多發病的診治。業餘時間愛好進行健康科普，現在開始在百家號進行創作，一方面自己可以進行總結，另一方面可以幫助到大家。以後會定期更新腎內科以及其他內科系統的健康知識，如果喜歡作者的創作方式、創作內容，就幫忙點個關注吧，謝謝大家支持，有任何疑問，歡迎評論區留言。
參考文獻：1.周冬梅，張洪敏.上尿路結石致急性腎後性腎功能衰竭的臨床診治（J）.中國社區醫師，2012，14（14）：94.2.張曉明，門同義.上尿路結石致急性腎後性腎功能衰竭的診治（J）.山東醫藥，2010，50（39）：107-108.