【綜述】2017 JSA指南:特應性皮炎(三)

2021-03-05 皮科周訊

鑑於隨年齡增長,皮膚更易變幹的事實以及金黃色葡萄球菌對皮膚症狀加重的不良影響,皮膚護理非常重要。

特應性皮炎患者由於對水分流失無感(經表皮水分損失;TWL)皮膚一般比較乾燥,不僅是皮損區皮膚,正常區域皮膚也顯著。在這種情況下,通過促進過敏原和刺激物經皮入侵,可導致過敏反應和應激反應,由於患者瘙癢閾值降低,患者可能出現瘙癢。角膜細胞層水屏障功能和保水能力異常被認為是引起/加重特應性皮炎的因素。因此,在新生兒期可通過保溼劑降低特應性皮炎發病率。

如果細菌計數小(通過印記方法細菌計數為1000cfu /10 cm 2或更少),則僅通過連續使用保溼劑就可改善乾性皮膚症狀。如果細菌計數大,考慮皮膚表面的細菌菌群採取護膚方案十分重要。

(1)對乾燥皮膚進行護理:具有高保溼性的親水軟膏和吸水軟膏包括尿素製劑、類肝素製劑、水溶性膠原蛋白製劑、乳酸鈉製劑和彈性蛋白水解製劑。

(2)受損皮膚的護理:應外敷具有皮膚保護作用的油性軟膏(狹義上的軟膏)。鑑於每天外敷兩次保溼劑比一天使用一次保溼效果更好,因此需考慮到外用次數。

(3)良好的皮膚和皮膚護理:為了確保皮膚健康,沐浴和淋浴時需嚴格選擇合適的保溼劑或皮膚保護劑。

(4)實用家居護膚。

a)洗澡:儘管推薦沐浴後立即使用保溼霜,但報告顯示沐浴後保溼效果不受時間影響。因此,醫生應提醒患者不要忘記外用保溼劑。

b)   淋浴:出汗被認為是特應性皮炎加重的因素。在炎熱的夏季,淋浴洗汗可改善皮疹。

c)  洗髮水:由於洗髮水和肥皂殘留物可能會加重皮疹,肥皂和洗髮水不應留在髮際、鼻側和下顎等區域。

局部治療是指採用保溼劑進行皮膚護理,局部外用類固醇和他克莫司軟膏(免疫抑制劑軟膏、外用鈣調磷酸酶抑制劑)控制炎症。

雖然控制急性期炎症的基本療法包括局部類固醇治療,但在緩解維持期間間歇性使用他克莫司軟膏或局部類固醇聯合保溼劑治療有效。該療法被稱為主動療法(圖6),而不是反應性療法(圖7),僅當皮疹惡化時才進行局部治療。已證明主動療法不僅可以控制皮膚症狀的復發,而且性價比高。使用醫用敷料或Tubifast可有效預防抓撓。

圖6,特應性皮炎主動療法。外用類固醇/他克莫司。

圖7,特應性皮炎反應性治療。外用類固醇/他克莫司。

雖然推薦使用具有高保溼性的軟膏藥物治療輕度疾病,以滋潤和保護皮膚,恢復和維持屏障功能,但選擇藥物時需考慮到室外溫度、溼度和可用性。對於急性期瘙癢皮損,皮損表面採用鋅軟膏敷料可能有效。應謹慎使用尿素製劑,因為它們可刺激受侵蝕的表面或強烈炎症皮膚。保溼劑也可引起接觸性皮炎。使用保溼劑可預防特應性皮炎的復發;然而,研究表明,新生兒出生後持續使用保溼劑可降低特應性皮炎的發病率或延遲其發展。

進入細胞後,類固醇同熱休克蛋白(HSP90)一起形成複合物的受體結合,其見於血漿中,並同複合體一起遷移至細胞核中。在那裡,它們激活類固醇反應性基因以發揮其藥理作用,包括狹義上的抗炎作用、抗過敏作用和免疫抑制作用。

(1)局部類固醇的選擇:局部類固醇分類由弱到強。應根據自身症狀的嚴重程度選擇合適的類固醇(圖8)。

圖8,外用類固醇治療特應性皮炎的給藥方式。該藥適用於專家醫師同意的住院患者。適用於16歲及以上重症患者。不連續性給藥3個月。

(2)外用類固醇注意事項: 特應性皮炎患者局部類固醇治療的選擇需根據症狀的嚴重程度,症狀部位及患者年齡確定。

a)應用於面部及其注意事項:面部、頸部等外用類固醇治療需謹慎,他們經皮主動吸收。當應用於這些部位,僅可局部短期給藥,且需考慮逐漸減少劑量,儘早改用他克莫司軟膏。

b)局部類固醇治療和副作用:患者在開始採用局部類固醇治療約1-2周後需進行疾病嚴重度評估,以確定其可能的副作用和是否需要逐步減量或加量。類固醇不同部位吸收率不同。在皮膚屏障功能惡化的兒童和老人中,夏季出汗量高,吸收比率改變。眾所周知表3中類固醇副作用直接影響患者皮膚。如果局部類固醇治療期間觀察到副作用,則應逐漸降低劑量,並改用他克莫司治療。

表3,皮膚或受累部位局部類固醇治療的副作用

c)局部類固醇劑量的監測:劑量監測需每天進行兩次(早上、晚上和洗澡後)。應評估症狀是否改善,其目的在於逐步減少用藥劑量,改為局部非甾體藥物治療,且確保每間隔一天給藥後疾病不再復發。

據報導,每天一次和每天兩次局部外用強效或更強效的類固醇治療3周或更長時間後,效果無差異。推薦開始每天局部給藥2次強效類固醇,急性疾病或難治性皮損消退後,改為每天給藥1次,以提高患者依從性,減少副作用, 並減少醫療費用。

d) 由長期不連續性局部使用類固醇引發的惡化反應:患者不應根據自己的判斷停止用藥。此外,應將局部外用類固醇可能引起的副作用向患者充分解釋。應該向患者提供關於採用局部類固醇治療可能引起的副作用的充分解釋,且通過評估皮膚症狀、檢測藥物消耗可避免副作用。

近期停用類固醇(成癮)系統性研究報告主要針對長期局部不適當使用類固醇的女性患者的面部(99.3%)和生殖器(81.0%)表面,且患者及其提供者應該了解其臨床表現和危險因素。

e)  針對急性加重病症的措施:由患者自身判斷改變治療方式導致的症狀急性加重,應給予充分的局部類固醇治療。若發現全身惡化,患者需進行短期住院治療,並且如果有需要可系統性給予類固醇治療。

f)兒童外用類固醇時注意事項:應強調在兒童中抗炎治療在局部用類固醇藥物治療中起主要作用。兒童給藥方法按照年齡劃分為2歲以下兒童、2至12歲兒童和13歲以上兒童組。應注意給藥不足(如管理不足)導致的副作用可能不會引發長期症狀。

(3)根據症狀選擇外用藥物:原則上,治療特應性皮炎時,應將保溼劑或護膚品用於面部輕度溼疹皮損或乾性皮膚表面,而不採用任何局部類固醇治療。據報導,與未處理組(無應用組)相比,每天外用兩次保溼劑(含有類肝素的製劑)可抑制特應性皮炎炎症的復發。

8.1.5.局部免疫抑制劑(他克莫司軟膏[普特彼])

(1)他克莫司軟膏製劑配方和作用機制:他克莫司軟膏適用於對現有療法無效或因副作用無法使用的患者。應在獲得患者知情同意後,採取預防措施。

他克莫司軟膏(商品名:普特彼軟膏)有2種劑型: 0.1%軟膏適用於16歲及以上患者, 0.03%軟膏適用於2-15歲兒童。他克莫司作用機制為抑制T淋巴細胞功能,其在過敏性炎症的發展中發揮核心作用,並可改善屏障功能。雖然他克莫司軟膏與強類固醇功效類似,但由於其分子量較高,其被正常皮膚的吸收低於類固醇。該屬性被認為是一個優點,因為它們對治療受損皮膚屏障功能相關的急性皮炎皮損更具吸收性和有效性,而當吸收變少,皮炎消退時有較少副作用。

(2)他克莫司軟膏使用說明書:通常每天沐浴後外用一次他克莫司軟膏。當外用軟膏時,應避免過度暴露於紫外線下。成人給藥0.1%他克莫司軟膏劑量不高於5g。2-5歲兒童(體重<20公斤)給藥0.03%他克莫司軟膏劑量不高於1g; 6-12歲兒童(體重20-50公斤),給藥劑量為2-4g;13歲及以上的兒童(體重≥50公斤)給藥劑量不多於5g。他克莫司軟膏每天最多給藥兩次。當每天給藥兩次,推薦給藥間隔為12小時。不可採用密封療法,因為其可導致血液濃度升高。症狀緩解後每周持續2至3次外用他克莫司軟膏可顯著抑制症狀復發(主動療法)。

(3)他克莫司軟膏的副作用:上市後長期管理研究中未觀察到嚴重性全身不良反應;因此,他克莫司軟膏被認為是安全的。使用他克莫司軟膏的注意事項包括外用時對皮膚的作用,如燒灼感和局部皮膚感染惡化的可能。雖然軟膏對皮膚的刺激作用可能在幾天後消失,但由於灼燒感,他克莫司軟膏可能不耐受。採用皮膚保溼劑或短時間內採用他克莫司軟膏聯合局部類固醇治療可解決該問題。應避免與其他外用藥物聯合使用,因為其對他克莫司軟膏的穩定性和吸收性有潛在的影響。他克莫司軟膏不可用於與皮膚感染性疾病相關的皮疹。他克莫司軟膏因其刺激和吸收作用不可用於侵蝕表面或潰瘍表面。他克莫司軟膏不可用於魚鱗狀紅皮病(如內塞頓症候群)患者,由於經皮吸收血液中他克莫司濃度升高,並可引發腎病等副作用。另外,由於安全考慮,他克莫司軟膏不可用於腎病、孕婦(懷孕期間)、2歲以下嬰幼兒和接受光療的患者。關於淋巴瘤和皮膚癌的風險,據報導,外用他克莫司軟膏不會導致淋巴瘤和皮膚癌發病率增加。

由MediCool醫庫軟體王盼編譯,上海市皮膚病醫院陳裕充博士審核

原文來自:Allergology International xxx (2016) 1-18

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