著作權聲明：本圖文除部分圖片來自書籍及文獻外，其餘內容均100%原創，享有著作權。
醉如夢，激如童，動如電，敢想，敢為，奮逐夢… …
如斯者何患無為？
骨盆髖臼微事為之易矣！
俊武兄之為，乃行微事之表率，尤為激吾奮進之鞭策！
與兄為伍，微事之途日坦矣！
初學髖臼前柱螺釘
—— 一直在路上 第一季
作者：葉俊武 瀘州醫學院附屬醫院
編輯：蔡鴻敏 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）
時間回到2015年9月，伯秋，懷揣濃烈的興趣和激動的心情，北上名院參加骨盆學習班。正當無比憧憬之時，第一堂課開始了，展示的第一個病例是關於Sacroiliac screw complications，是血管併發症，而且還是Fatal complications，沒搶救過來。一節課下來，直接暈菜，有點顫抖，只聽旁邊大哥仍然堅強的說，「實在不行，就切開再打釘吧」。第二堂課關於手術顯露，講的是Anterior approach，這回輪到Corona mortis出場了，老師輕描淡寫地說，超過70%會出現，要出2000ml血很尋常，弄不好無法止血，一直出，再次眩暈……
學習班很短，心情難以平復，回到單位，看到類似病例仍無所適從，能走的不留，堅持不走的基本都是開放手術或者保守治療了。這樣渾渾噩噩過了2年多，但是每當看到病人經歷巨大創傷的痛苦經歷，心裡一直在陣痛。其時微創技術已非新鮮事物，咱們就不能搞一搞嗎？咱們醫院在當地也是頗具規模，算得上本地方醫療中心了吧，於是默默的開始閱讀相關書籍，查閱文獻（儘管用蹩腳的英語水平看過幾篇Emile Letournel、Joel Matta、Milton Lee Rout Jr. 等的大師文章，其它多為中文文獻，英語丟了有些年頭了）。那段時間，總感覺崖高路遠，險峰重重，直到有一天，單位一個美女閒聊中，陡然對我說「男人到你這個歲數，再不瘋狂就老了」，一語轟開心門，如晴空霹靂，如平地驚雷。
於是，接下來的幾個月裡，我的第一臺Ganz，第一臺髂腹股溝，第一臺骶髂關節，第一臺雙柱，然後第二臺，第三臺……相繼產生，過程非常的順利，結果也出乎意料的理想。正當欣喜之餘，突然間意識到我做的難道不都是開放、不儘是大創傷嗎？既往的傳統學習使得潛意識裡覺得閉合之前、必先開放，微創之前，必有大創，現在想來也未必如是，每每念及，不禁莞爾。但是微創，畢竟對我們而言還是一塊處女地，該如何開墾？如何開花，結果和收穫？
除了書和文獻，實在沒想到別的辦法。先是買了陸軍總院陳華教授的書——《骨盆髖臼微創治療》——一本編寫精美的書，圖文並茂，基礎到理論講的非常細緻，對微創基本功培養，幫助極大，但是由於天資愚鈍，悟性不高，縱然反覆閱讀，卻遲遲不敢入手。
終於有一天，在「骨盆與髖臼微創學術」微信公眾號上看到了蔡鴻敏老師的視頻，此君英俊瀟灑、知識淵博、文採飛揚、博古論今……，視頻講解繪聲繪色、深入淺出、有條不紊、極盡詳細……唯一缺點就是實踐指導性太強，容易讓人有立馬動手的衝動。不過最關鍵的是他講的還是中文。沒有語言障礙，我總算能聽懂了，哈哈……
已然不再是年輕人，興奮但不算太衝動，再回頭去看看文獻。中文微創文獻基本是老蔡的，英文文獻嘛，基本是看圖，覺得比較重要的，帶上電子詞典看看Abstract和Figure legends。
說了半天，離題萬裡，忘了今天我們要看的是前柱螺釘的圖片，一起來吧！
閉合髓內固定，非常重要的第一步是什麼？沒錯，就是入點！
這些圖片來自泌尿外科圖譜。為什麼要看？主要是逆行前柱螺釘入釘點，涉及重要結構及如何保護。當然圖片可能不是很理想，但能說明一些問題。
接下來的圖片，來至2009年Injury一篇文章，大家盯緊看看。
嘿嘿，這不正是蔡鴻敏團隊不推薦的入釘點，終於找到出處了。哪究竟該從哪裡進去（ideal starting point）？
為了搞清楚這個問題，1995年Routt教授在JOT上發表的經典文章，就不得不看了。
文中是這麼描述進釘點的：The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在恥骨結節下方，恥骨聯合外側）。下面是Routt文章中的圖示：
Routt在文中明確描述理想進釘點為The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在恥骨結節下方，恥骨聯合外側），但是仔細看他文中圖示，卻在恥骨聯合的位置（恥骨體內側皮質）。兩者位置上似乎還是有比較大的出入，為什麼會描述成「恰好在恥骨結節下方，恥骨聯合外側」？是閉孔出口位觀察視角問題？還是作者故意為之？
沒辦法，看了還是沒完全搞明白，哎，怎麼辦？實踐出真知。來一個實體標本操作吧，看看有沒有答案。
實體操作圖片：
上面是骨盆正側位，不對，是閉孔出口位（接近），髂骨入口（接近），是陳華教授推薦的兩種投照位，能夠確定置釘路徑，說明置釘是成功的。還是來看看逆行入點吧！
就在恥骨體內側皮質前緣！但具體在哪一點？骨盆AP位似乎在恥骨體前方皮質內緣中點稍下，但還是不太清楚，去掉恥骨聯合軟骨symphyseal meniscus再看一下：基本清楚，是在恥骨體前方皮質內緣中點稍下，更進一步，為了看清楚，把導針退到入口處，再看看！
這下完全清楚了吧？逆行前柱螺釘入釘點就在恥骨體前方皮質內緣中點位置（恥骨體內側皮質前端點），中點可能是一個理想選擇，也可能只是全程螺釘的一個選擇點，樣本只有一例，還不能說明總體，（僅做參考吧），接下來就是在骨盆出口和恥骨體入口位（PBIV）調整導針指向了，還有就是螺釘長度的問題了，還有……。其實要搞清一個入點問題，都要花不少精力和時間，更何況還沒有徹底清楚，更何況還有不少的問題，更何況改良前輩的做法，所以這裡必須要向上級醫院的老師們致敬，在骨盆微創方面，正骨蔡老師團隊、陸總陳老師等確實是做出嘔心瀝血貢獻，向他們致敬。
我想是時候，向大家匯報一下，我的第一個病例吧：
男性，39歲，滑倒後重物從側方擠壓導致右側髖部及左側腰骶部疼痛活動受限1天入院，無其它症狀。
查體：骨盆擠壓分離陽性，右側髖關節前上方及左側腰骶部壓叩痛，無神經體徵，無其它異常發現。
無既往病史，化驗無異常
入院檢查影像資料：
損傷特徵：右側恥骨上支低位骨折，左側Denis1區骨折
診斷：骨盆骨折Tile B3 / Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型
治療方式：保守/手術，考慮患者坐起翻身疼痛明顯，以及快速康復需求，選擇了手術。
手術過程：
按照蔡鴻敏逆行恥骨上支髖臼前柱螺釘置入法（連結：CAOS第四屆術者榮耀參賽視頻——改良的經皮逆行恥骨上支/髖臼前柱螺釘置入技術 / 全面解析視頻：改良的經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術 / 化繁為簡精技藝，尊師敬長乃自知：改良經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘置入技術及其在骨盆髖臼骨折治療中的應用），逐步實施。
測量長度達到140mm，廠家提供的只有半螺紋，最長105mm，看來又要被老師們批評了。
術中助手用彎鉗，挑起保護精索。
術後影像：
康復情況：
術後第3天
術後第7天
術後3月複查
附作者簡介：
葉俊武，男，42歲，醫學博士，副主任醫師；中華醫學會創傷分會青年委員，四川醫學會創傷學會青年委員，瀘州市醫學會學會委員；先後承擔省市級科研課題6項；公開發表學術論文10餘篇，SCI收錄2篇；獲得國家專利3項；參編骨科學術專著2部；熟悉四肢骨與關節創傷救治，主要從事下肢髖部骨折的診治工作。推薦閱讀：
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