丁東丁長：疑難病例 不明原因的低蛋白血症，在省級醫院全內科會診，原因未明確，請大家一起討論！患者因腹脹兩個月伴氣短一月餘入院。在當地醫院曾應用激素及抗結核藥物治療（具體不詳）查體:右肺觸覺語顫減弱，右側肩胛線第七肋間以下叩診濁音，聽診呼吸音減弱，腹部移動性濁音陽性，自帶心臟彩超左室舒張功能減低，心電圖正常，胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液，肝功白蛋白15，入我院輔助檢查胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液。腹部超聲各臟器未見異常，兩次肝功白蛋白均為8.8，球蛋白30.2 胸水常規生化李氏他陰性，白細胞30*10 6 分類多核〉單核，糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA陰性，腹水常規生化李氏他陰性，白細胞18*10 6 分類多核〉單核，胸腹水均未查到癌細胞， 血尿便常規未見異常，尿微量蛋白未見異常，血沉60，血脂甘油三酯4.15，總膽固醇9.39，低密度7.52。血澱粉酶73，C 反應蛋白0.54 免疫球蛋白+補體C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43 血結核抗體陰性，抗中性粒細胞抗體陰性，血漿蛋白電泳未見明顯異常，24小時尿蛋白定性，0.15 g/l, 甲功項 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 胃鏡慢性淺表性胃炎， 胃腸道蛋白漏定位顯像 未見明顯蛋白漏出點。該患一般狀態良好，低蛋白血症原因難以明確，入院後經系統檢查，可明確甲狀腺功能低下診斷，仍未能明確低蛋白血症原因，請各位專家同行討論指點，（另因本人打字速度慢，故有些檢查結果未附單位，請諒解）
qingebuxuan：姓名、性別、身高、體重？請不要著急，病例資料儘可能提供完整一些，以便分析。T、P、R、BP？甲狀腺腫大麼？有否蜘蛛痣？顏面及下肢浮腫麼？近2月來腹脹氣短，納差麼？進食量如何？有怕冷、思維遲鈍麼？在外院使用糖皮質激素前化驗血ALB多少？請標明TT3 TT4 FT3 FT4 正常範圍。
丁東丁長：男性,54歲,身高170,體重70公斤。
冰雪妮子：臨床特點:
男性,54歲,身高170,體重70公斤
腹脹兩個月伴氣短一月
右肺觸覺語顫減弱，右側肩胛線第七肋間以下叩診濁音，聽診呼吸音減弱，腹部移動性濁音陽性，
自帶心臟彩超左室舒張功能減低，心電圖正常，
胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液，肝功白蛋白15，兩次肝功白蛋白均為8.8，球蛋白30.2 胸水常規生化李氏他陰性，白細胞30*10^6 分類:多核〉單核，糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA陰性，腹水常規生化李氏他陰性，白細胞18*10 ^6 分類:多核〉單核，胸腹水均未查到癌細胞。
考慮肝硬化腹水?腎源性?心源性?需要鑑別的還有胸,腹膜間皮瘤,做胸,腹膜活檢確診
lxqy：考慮：甲狀腺功能低肝病綜合症。系針對甲狀腺和肝臟的自身免疫性疾病。依據有：1、甲狀腺功能低下（ STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5）；2、低蛋白血症及A/G倒置；3並多漿膜腔積液。需要鑑別的還有：系統性紅斑狼瘡；當進一步查自身抗體；肝活檢等。
tjhzhjiasheng：病史資料提供的很不全面,根據現有資料分析如下:原發性甲減伴腎病綜合症:據報導，一小部分原發性甲減以腎病綜合症的表現起病，容易引起誤診，多見於兒童。該患者T3和T4明顯降低，TSH顯著升高，據此原發性甲減診斷明確。另一方面腎病綜合症患者大多數伴有甲狀腺激素水平的改變，即低T3症候群，應該區分這兩種情況，一般來講，低T3症候群時，TSH一般不會超過20mIU/L。有嚴重低蛋白血症、全身水腫(多漿膜腔積液，而且為漏出液)和高脂血症，首先考慮腎病綜合症，但患者尿蛋白沒有明顯增多，是否為實驗誤差，建議複查。如果考慮腎病綜合症，應及時進行腎穿刺活檢，進一步明確原發性還是繼發性腎病綜合症。
江湖小郎中：甲減可以明確。診斷依據：1.患者因腹脹兩個月伴氣短一月餘入院。2.胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液，肝功白蛋白15，入院輔助檢查胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液。3.甲功項 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 tsh升高明顯，TT3 0.97 TT4 38降低。甲減病人，由於T3,T4的缺乏，蛋白質合成減少，組織間隙粘蛋白增多病合成大量離子與與水分子。即粘液性水腫。患者低蛋白，胸腹腔水腫可能與此有關，低蛋白也與此有關。
zhangwenying：該患甲減可以明確,由於該患的飲食及機體的各個組織臟器的功能處於低功能的狀態,合成蛋白質的功能減弱.所以出現了多漿膜腔的積液.對於全身的浮腫要追終是否黏液性的並不重要.因為2者的因素並存.我個人認為可以複查尿常規後在決定是否做腎活檢.對於高甘油三脂血症也並不一定非用腎病綜合症解釋...是否可以診斷性的用藥.先治療他的甲減,看看療效呢?聲名我是一個資歷淺小的醫生.說的不對地方需要前輩指教.幫助謝謝.希望能從中多積累經驗。
tengja：樓主提供的資料不夠全面,但是還是從中可以明確兩點:1、甲狀腺功能有問題,初步考慮是甲減,但是以上有些戰友認為診斷明確,我個人覺得有待商榷. 首先病史沒有甲減的症狀,腹脹和氣短都是胸腹水的症狀,化驗有甲減,但是也只是單次化驗結果,不能排外檢驗誤差和低T3症候群等情況.因此應該複查甲功和相關的甲狀腺抗體及B超,最好能夠行針刺活檢.2、低蛋白血症. 如果甲減診斷成立,首先要考慮是低蛋白血症胸腹腔積液的病因,但是甲減一般是引起粘液性水腫和少量的體腔積液,最常見是心包積液,少數病人可以有大量的體腔積液且為漏出液,但是少有嚴重的低蛋白血症.因此我認為此患者合併了其他的疾病。
1)全身性自身免疫性疾病?但是目前提供的資料不完善,不能確定但是也不能排除,應該行相關檢查.如果此診斷能夠成立的話,應該明確是不是有自身免疫性多內分泌腺病可能,所以其他腺體功能學和影象學檢查也要完善.
2)惡性腫瘤?如果由於惡性腫瘤引起的如此嚴重的低蛋白血症,至少也應該到了惡病質階段,但是患者一般狀態良好,我認為不支持.但是54歲年齡的患者應該進行堅持加以排除.
3)肝,腎,心等重要臟器的疾病?從提供的資料看來也不支持.
4)結核?患者沒有發熱等症狀,實驗室檢查也沒有證據支持.
總的說來,目前還是以完善檢查為主. 希望樓主繼續跟蹤,及時更新資料,最終能夠揭開謎底!
xianglan98：同意樓上觀點：對於低蛋白血症，我考慮是否合併Crohn病，樓主提供的臨床資料不是很詳細，可以做結腸鏡以證實。
jrzl：甲減診斷是明確的，不再訴。由於甲狀腺激素減少，肝臟合成蛋白質特別是白蛋白功能受損，引起低蛋白血症，同時納差？腸道水腫吸收功能差也是造成低蛋白血症的原因之一。當白蛋白小於25克時因膠滲壓下降，就會出現胸、腹水。高脂血症仍以甲減為主要原因，同時低白蛋白也可刺激肝臟合成多量脂蛋白，引起高血脂。
腎病綜合症，如果尿檢無誤，因無大量蛋白尿，可以排出。因為甲減，心肌功能受損，病人有心臟舒張功能下降，是否因肺瘀血，肺動脈高壓致右心功能不全，而出現和加重水腫也應考慮，但病歷資料欠詳。心肌的收縮功能是否受損，應進一步詳查射血分數，心指數等。活動後氣促可能是胸、腹水原因，也可能就是全心衰。
結核性胸、腹膜炎伴積液診斷不成立。1無中毒症狀，2無結核性腹膜炎體徵，3積液是漏出液。可以進一步查PCR.PPD皮試等排出。其它如腫瘤，免疫性等原因，因資料不齊暫不好分析。可以按甲減診斷性治療一下，看一下病情是否改變。
xmy_1981：1、原發性甲狀腺功能減低基本成立,但最好複查一下甲功,並建議查：血ACTH 、ＣＯＲ和尿ＣＯＲ了解腎上腺皮質功能；性激素水平了解性腺功能。2、雖然所給資料不全，但考慮心、肝、腎性腹水可能性不大。3、患者入院前曾經接受抗癆治療，不知為何？目前無明顯相關跡象，可進一步檢查以排除。
rocket2003：澱粉樣變
zhupeng：病史特點:
1、男性,54歲,身高170,體重70公斤
2、腹脹兩個月伴氣短一月
3、體格檢查：右肺觸覺語顫減弱，右側肩胛線第七肋間以下叩診濁音，聽診呼吸音減弱，腹部移動性濁音陽性，
4、客觀檢查：自帶心臟彩超左室舒張功能減低，心電圖正常，胸腹腔超聲示右側胸腔積液，腹腔積液，肝功白蛋白15。
入院後:
血尿便常規未見異常，兩次肝功白蛋白均為8.8，球蛋白30.2 ，血脂甘油三酯4.15，總膽固醇9.39，低密度7.52
胸水常規生化李氏他陰性，白細胞30*10 6 分類多核〉單核，糖6，蛋白12 ，氯化物109，胸水TBDNA陰性，
腹水常規生化李氏他陰性，白細胞18*10 6 分類多核〉單核，
胸腹水均未查到癌細胞
尿微量蛋白未見異常，24小時尿蛋白定性：0.15 g/l
血沉60
血澱粉酶73，
C反應蛋白0.54
免疫球蛋白+補體C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43
血結核抗體陰性，抗中性粒細胞抗體陰性，
血漿蛋白電泳未見明顯異常，
甲功項 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5
胃鏡慢性淺表性胃炎，
胃腸道蛋白漏定位顯像 未見明顯蛋白漏出點。
印象
漿膜腔積液原因待查
腎病綜合症？
肝硬化？
原發性甲狀腺功能減退症？
疑問：有無輸血史，酗酒史，吸菸史，家族史
查體時生命體徵數值，皮膚黏膜有無黃染，出血點，蜘蛛痣，淋巴結腫大，結膜蒼白，扁桃體腫大或濾泡形成，甲狀腺腫大，左側胸腔積液的體徵，心包積液的體徵，腹部肝脾雙腎大小，雙腎區扣痛，雙下肢水腫情況。建議再查血常規，尿常規，２４小時尿蛋白定量３次，肝纖維化系列，肝癌系列，結締組織全套，凝血四項等。腹部Ｂ超了解肝脾雙腎大小。個人覺得患者白蛋白僅8.8g/L，尿蛋白定量恐怕難以達到大量蛋白尿的標準，傾向診斷腎綜。若雙腎不小，可以腎穿刺協助診斷。至於肝硬化，沒有胃底食管靜脈曲張，脾大表現，還是覺得可疑。另外我對病人僅有右側胸腔積液而左側沒有覺得奇怪，因為積液性質提示為漏出液。
myyangyang2003：我想請教一下，我們有個病人，既往有過A肝病史，本次因低蛋白血症入院，完善肝功能檢查除總蛋白正常，白蛋白26g/L，其他酶學指標正常，尿常規提示鏡下血尿，尿蛋白陰性。平時無飲酒史，腹部B超、CT肝臟未見明顯異常。肝炎病毒標記物檢測陰性。平時進食正常。其低白蛋白血症的原因是什麼。