[摘要] 儘管檢測手段和方法不斷進步，不明原因發熱的診斷至今仍是常見而且重要的臨床難題之一。感染仍是導致不明原因發熱的主要病因，但有關風溼類疾病和其他病因導致的不明原因發熱的報導不斷增多。目前，細緻的病史分析和詳盡的體格檢查，輔助必要的實驗室檢查，仍是診斷不明原因發熱病因較好的方法。
[關鍵詞] 不明原因發熱；感染；綜述
[Abstract] Fever of unknown origin (FUO) is still an important problem in clinical practice despite recent advances in di -agnostic tools and methods. Infection is still considered a major cause of FUO. However， collagen vascular diseases andundiagnosed cases have been increasingly reported. Careful analysis of clinical data and physical examinations， with essen -tial lab examinations， were the better way to find the causes of FUO.
[Key words] Fever of unknown origin； Infection； Review
不明原因發熱（fever of unknown origin， FUO）的病因診斷是臨床較為常見的難題之一。患者多僅以發熱為其主訴，就診時缺乏典型的症狀和體徵，而引起發熱的病因繁多，因此許多不明原因發熱病例，雖經多種檢查及長期密切觀察，仍難以確診。現就不明原因發熱病因診斷的一些進展做如下介紹：
1.定義
1961年Petersdorf 和Beeson提出把發熱持續3 周以上，體溫超過38.3℃（101℉），且住院1周未能確診者定義為FUO。1992 年Kanzanjian 和Petersdorf 修改原有的診斷標準，去除「住院1周未能確診」這一條。1999 年我國發熱性疾病的研討會將FUO 定義為：發熱持續3 周以上，經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。診斷不明原因發熱必須符合上述標準，同時應與發熱原因待查區別開來，二者不能等同和混淆。
2.病因分類
有學者提出根據潛在病因將FUO 分為4 種亞型：經典型、院內型、免疫缺陷型和HIV 相關型。而臨床最常用的分類為感染性疾病、惡性疾病、結締組織和炎性血管疾病及其他疾病4類。
2.1 感染性疾病
感染性疾病仍是FUO 的最主要、最常見的病因，其中結核菌、病毒感染比例呈明顯上升。馬科等回顧性研究15 年約528 例FUO 病例發現， 感染性疾病約佔FUO 病因的54.9%，其中結核病比例為13.3%~28.6%，已取代普通菌成為主要感染原因。而在診斷結核感染中，腦膜結核、淋巴結核、骨結核等肺外結核感染更為多見。這與國外Aylin 等研究FUO 中感染性疾病佔45.1%，結核感染佔18.3%的結果類似。病毒感染成為另一個導致FUO 的重要原因，其中主要以EB 病毒和巨細胞病毒感染多見，國內甚至有報導FUO 中病毒感染佔33.05%。在普通菌感染病例中，感染性心內膜炎、泌尿系感染成為較常見的原因，診斷不明往往與忽視基本檢查或檢查技術不到位有關。
2.2 惡性疾病
在一般成年人中間， 惡性腫瘤佔FUO 病因比例不斷下降，尤其是實體瘤病例比例下降明顯，血液系統腫瘤，特別是淋巴瘤最為多見，且診斷困難。以FUO 為首發表現的惡性淋巴瘤臨床表現缺乏特徵性，其熱型無規律，而且某些病情進展迅速，與噬血細胞症候群、惡性組織細胞病等常常難以區分，短時間內尚未診斷明確已經死亡。
2.3 結締組織和炎性血管疾病
結締組織和炎性血管疾病所佔比例明顯上升，已經成為FUO 病因的另一個主要病因。國外Bleeker 等研究結果顯示， 結締組織和炎性血管疾病已超過感染性疾病成為FUO的首要原因。國內報導中系統性紅斑狼瘡、原發性乾燥症候群、未分化結締組織病等較多見，成人STILL 病亦多見，但其為排他性診斷，診斷所需時間較長。
2.4 其他疾病
藥物熱和功能性發熱。許多藥物均可引起發熱，但抗生素仍是主要原因。另外值得關注的是不合理的藥物濫用，尤其是成分不明中藥的使用所導致FUO 病例並不少見。功能性發熱近年來報導屢見不鮮，年輕女性多見，與目前工作、生活壓力有關，無需特殊治療。
3.診斷策略
國內報導的FUO 診斷率為80%~92%， 但有關爭論較多，仍沒有統一可靠的診斷策略。Tolan 等提出幾點建議，應重視常見病的非常規臨床表現，診斷的線索在病史和體檢中會反覆出現，另外，完整的病史和必要的重複至關重要。
3.1 詳細地詢問病史和體格檢查
詳細地和反覆地詢問病史是確定FUO 病因的最基本、最重要的方法，尤其是發熱的規律以及伴隨症狀，對於尋找和確定可能病因非常有幫助。當然，其他如職業特點、生活規律、用藥史、外傷和手術史、家族史等也應詢問。在FUO 病例中，反覆的體格檢查也是非常重要的，因為關鍵因素常在最初檢查中被遺漏或不明顯，隨著時間的延長，某些特殊體徵更容易表現出來，如感染性心內膜炎的心瓣膜病理性雜音。
3.2 一般的實驗室檢查
血、尿常規、血生化、血沉、胸片、B 超等基本檢查是必要的，對於明確可能的發熱原因以及指導進一步檢查非常有幫助。Efstathiou 等研究認為，C 反應蛋白＞60 mg/L、嗜酸粒細胞＜40 mm3、鐵蛋白＜500 mg/L，與FUO 中感染性疾病的診斷獨立相關，三項指標至少符合兩項，其診斷感染的敏感性、特異性、陽性和負性預測價值分別為91.4%、92.3%、86.5%、95.2%。國內學者研究報導降鈣素原結合超敏C反應蛋白對於FUO 中感染性疾病的診斷敏感度為95%。邢繼成等對於FUO 病例血清蛋白變化及蛋白電泳分析後認為， 感染性疾病多以ALB（清蛋白）減低和α2和β 球蛋白升高為主，α1球蛋白無明顯變化；腫瘤性疾病多以ALB 減低和α1球蛋白升高、γ球蛋白升高為主； 血管結締組織病多以ALB減低和α2球蛋白升高，α1和β 球蛋白升高為主。
3.3 特殊檢查和病例活檢
當其他檢查均不能明確FUO 病因時， 國內外研究者均認為FDG-PET 是可供臨床選擇的可靠方法之一， 趙葵等報導應用FDG-PET 其預測值95.5％， 陰性預測值100.0％，準確性96.3％。Balink 等的研究結果為陽性預測值93.0％，陰性預測值100.0％。但FDG-PET 價格比較昂貴，使其目前不能廣泛使用。
骨髓、淋巴結或肝脾等穿刺活檢，是目前FUO 有創檢查中較為常用的手段之一，尤其是在惡性血液病的診斷中尤為重要，甚至需要多次、反覆進行。骨髓穿刺活檢在排除血液病的意義大於確診意義，對於某些特殊感染的診斷亦有幫助。
3.4 診斷性治療
診斷性治療是FUO 常用的方法， 應該在不影響進一步查明病因的前提下，結合現有資料，對於可能性較大的病因進行特異的、足量的、足夠長的治療。對於不典型結核病的診斷性治療是應用最多的，診斷性抗結核治療依舊是目前診斷肺外結核的主要方法，如無特殊禁忌，療程以4~6 周為宜，高度懷疑者可至8 周。對高度懷疑為風溼性疾病患者糖皮質激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義。
4.小結
FUO 病因多樣，且病因譜隨實驗室檢測技術和影像學技術的發展，以及新型抗生素廣泛應用於臨床而不斷變化，但以完整病史和體格檢查為基礎，輔以必要的實驗室檢查或其他檢查，全面並有重點的檢查仍是目前診斷FUO 的主要策略。