作 者：鄭秋堅 廣東省人民醫院
編啊輯：鍾曉輝 福州省漳州正興醫院
膝關節骨關節病晚期，除了內翻、外翻畸形，往往多見或多合併有屈曲攣縮畸形，這給膝關節置換術帶來了較大的技術難度。
在第12屆中國骨科醫師年會上，廣東省人民醫院骨科中心的鄭秋堅主任對膝關節屈曲攣縮畸形的TKR做了非常詳細的講解。
1.正常膝關節生理活動度
被動：10°-0°-150°
主動：10°-0°-130°
2.屈曲攣縮是指無論主動或被動活動，膝關節無法完全伸直至0°。
3.膝關節屈曲攣縮的發生率：20%。
4.合併畸形
（1）合併內翻畸形 40%>5°（5°～30°）
（2）合併外翻畸形 30%>5°（5°～22°）
膝關節屈曲攣縮對活動影響巨大。15°的屈曲攣縮股四頭肌需多付出22%的動力；屈曲攣縮超過30°需多付出50%的動力，如果膝關節屈曲攣縮超過40°，患者通常無法行走。
1.嚴重對線畸形；
2.軟組織攣縮：後交叉韌帶、後關節囊和肌肉等，如類風溼等炎性關節炎，早期軟組織疼痛導致關節於屈曲位減輕疼痛，後期軟組織攣縮，出現固定性屈曲攣縮畸形；
3.骨贅骨性阻擋（絕大多數病例），如骨關節炎、創傷後關節炎，後方骨贅往往造成膝關節屈曲攣縮畸形。
1型：小於10°（輕度）
2型：10°到30°（中度）
3型：大於30°（重度）
Mihalko WM和Whiteside等將膝關節屈曲攣縮分為3級：
Ⅰ級（輕、中度）：小於30°
Ⅱ級（重度）：31°-60°
Ⅲ級（極重度）：>60°
屈曲攣縮畸形的準確評估：
1.關節周圍肌肉痙攣和疼痛往往是構成屈曲畸形的原因之一；
2.真正準確評估屈曲畸形程度應該在麻醉後，此時肌肉痙攣及疼痛因素將消除。
1.嚴重屈曲攣縮在TKR極具挑戰性，患者常常有伸直間隙過小，術中屈伸間隙難以平衡；
2.屈曲攣縮的手術策略取決於畸形的嚴重程度；
3.術前計劃：假體大小與類型、截骨量、軟組織松解範圍、平衡。
1.輕、中度（小於30°）
（1）常規截骨；
（2）軟組織松解、平衡；
（3）去除後方骨贅；
（4）松解後方關節囊；
（5）屈曲間隙和伸直間隙相等。
術中手術技巧：
（1）如果屈曲間隙和伸直間隙不相等，殘留屈曲畸形，股骨遠端可適當加截2mm-4mm；
（2）注意保持側副韌帶止點完整；
（3）股骨遠端加截2mm-4mm可能會提高關節線，因此假體多建議採用PS假體。文獻報導採用PS假體，關節線抬高小於10mm並不影響關節功能。
（4）使用非限制性假體；
（5）如果置入CR假體，需松解後交叉韌帶；
（6）屈曲攣縮較大，平衡困難，建議切除後交叉韌帶，使用PS假體。
2.重度（>30°）矯形策略
（1）標準截骨外股骨遠端加截2mm-4mm；
（2）松解後關節囊；
（3）去除後方骨贅；
（4）在某些嚴重畸形病例，橫行切開後內側關節囊；
（5）必要時股骨遠端再加截骨，但需注意側副韌帶附著點。
術中手術技巧：
（1）每10°屈曲攣縮，股骨遠端需加截2mm（上限為6mm）；
（2）若軟組織松解後出現一個較大的屈曲間隙：
股骨前方加截2mm；
使用大一號股骨假體；
減少脛骨後傾。
（3）如果存在冠狀面不穩定或明顯屈膝中期不穩，應考慮使用限制性假體；
（4）屈曲間隙差距≥5mm，通常需要使用限制性假體；
（5）術中情況決定是否使用限制性假體。
（6）假體類型：Scott建議屈曲攣縮超過45°考慮使用限制性假體；
糾正45°畸形需要股骨遠端截骨13mm以上，超過45°畸形，截骨平面將超過側副韌帶的止點，破壞側副韌帶完整性。
（7）結果：許多文獻已經報告了屈曲攣縮畸形患者使用限制性假體的結果優良，部分患者術後需要支具或石膏維持矯形效果和緩解疼痛。
（8）術後處理：術後強調必須每天堅持康復治療，達到完全被動伸直，防止畸形復發。如果患者術後出現屈曲攣縮復發，應附加伸直支具或石膏來輔助康復治療。
1.嚴重屈曲攣縮畸形（>60°）
（1）注意神經血管損傷；
（2）分階段矯正；
（3）術中矯正2/3，術後通過牽引、支具等矯正遺留屈曲攣縮。
1.屈曲攣縮畸形是TKR最具挑戰性的問題；
2.麻醉後評估畸形程度最準確；
3.需要精心的術前計劃；
4.有序進行手術操作是取得成功的關鍵；
5.儘可能術中完全糾正，不指望術後逐步伸直。