手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復術
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手部燒傷大部分發生在手背，因此該部位的攣縮畸形也多見於手背。手部是重要功能部位，瘢痕攣縮的處理宜早不宜遲，可不必等待瘢痕組織的完全穩定，即行手術。手部瘢痕攣縮同樣可分為輕型的攣縮和重型攣縮畸形兩種。
輕型攣縮畸形修復術
[手術步驟]
圖1 切除瘢痕
1.切除瘢痕 沿攣縮瘢痕緣作大鋸齒狀切開，用銳性及鈍性分離將瘢痕組織徹底切除，顯露皮下，組織[圖1]。切開、分離時，應注意勿損傷肌腱和重要血管，矯正畸形後，放開止血帶，用熱鹽水紗布壓迫，徹底止血。
2.修復創面 如瘢痕在掌面，面積較小，可用全厚皮片修復。如面積大或創面在手指，可用中厚皮片修復。皮片切取的大小要與創面大小一致。沿創緣作間斷或連續縫合，再行皮片下衝洗，加壓包紮，固定於功能位或拮抗位。
爪形手修復術
圖2 爪形手
爪形手是手背重型瘢痕攣縮引起的畸形。其主要表現有：①拇指內收，系由於第Ⅰ骨間肌和內收拇肌攣縮所致；②掌指關節過度背伸，關節囊背側攣縮，甚至引起關節脫位、粘連和關節囊破裂；③近端指間關節屈曲或強直；④遠端指間關節背伸、屈曲或強直，指甲根暴露，指甲增厚；⑤掌弓消失；⑥腕關節多呈屈曲畸形[圖2]。
上述畸形皆需在術中矯正。瘢痕切除後的創面，宜用皮瓣修復，可於腹部取遠位皮瓣，製備皮管等，也可取游離皮瓣、同側前臂帶蒂皮瓣等。
[手術步驟]
遠位皮瓣或游離皮瓣和同側前臂帶蒂皮瓣均可在瘢痕切除後，依創面大小設計。現介紹用皮管修復的方法。
1.皮管制備 根據手的大小不同，以及爪形手攣縮瘢痕切除後創面的大小，估計出需用皮管的長度和寬度（一般為18×6cm），在腹部製備皮管。
圖3 腹部皮管轉移至手背
2.皮管轉移 皮管形成後3周，可將皮管一端切斷，轉移到手背橈側。再過3周後將腹部另一端皮管轉移到手背尺側[圖3]。
圖4 腹部皮管轉移至手背
3.瘢痕切除 全部完成皮管轉移後3周，沿瘢痕緣切開，將瘢痕組織完全切除。如遇瘢痕與深層組織粘連，分離時應注意不要損傷尚存的肌腱、血管、神經與深層組織，然後徹底止血[圖4]。
4.掌指關節復位 瘢痕切除後，掌指關節多數仍呈背伸狀態，不能復位，需進一步處理。
圖5 切斷側副韌帶
⑴切斷側副韌帶：在關節處沿伸肌腱的兩側縱形切開，找到側副韌帶，予以切斷或部分剪除，有時可使關節復位[圖5]。
⑴└┘形切開骨膜和關節囊 ⑵分離關節內粘連 ⑶Y形縫合 圖6 松解背側關節囊攣縮
⑵松解背側關節囊攣縮，分離關節內粘連：側副韌帶切斷後，關節仍不能復位，說明背側關節囊已有攣縮，可將伸肌腱拉向一側，顯露關節囊和掌骨頭、頸部。在該處骨膜及關節囊上作└┘形成V形切開，分離成瓣，並試行復位。如仍不能復位，說明關節內有粘連，應顯露關節面，用小型剝離器將關節內粘連分離，可能使關節復位。然後，將骨膜瓣向前推進，作V-Y形成形術，修復關節囊的缺損[圖6 ⑴～⑶]。
圖7 掌指關節成形
⑶掌指關節成形：如經上述處理後，掌指關節仍不能屈曲及完全復位，則需將掌骨頭切除。切除的多少應以掌指關節屈曲為度，不能過多切除。掌骨頭切除後的骨端用骨銼修成圓形[圖7]。
圖8 切斷內收拇指肌腱
5.矯正拇指內收畸形 沿伸拇長肌腱尺側切開筋膜，顯露第一指骨的尺側面，切斷部分內收拇肌和第一骨間肌纖維，使拇指恢復外展位[圖8]。對於有掌指關節脫位的病例，可將掌骨頭部分切除，使掌指關節復位。
6.伸肌腱的處理 如經上述處理，掌指關節仍不能屈曲，應考慮肌腱短縮，可用肌腱移植或肌腱延長術加以糾正。如有肌腱損傷，應予以修復，使手指恢復伸屈的功能。
圖9 剖開皮管
7.皮瓣修復 將皮管剖開，根據創面大小選擇適當部位切斷皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿損傷皮管的血管），止血後，用皮管的橈側段修復「虎口」和拇指創面，尺側段修復手背及掌指關節創面[圖9]。
圖10 皮瓣修復
8.克氏針固定 為預防術後畸形復發，宜用克氏針將掌指關節固定在屈曲位，拇指固定在外展對掌位[圖11]（克氏針固定不得超過3周，否則容易造成關節強直）。最後，在皮瓣下用生理鹽水衝洗，皮膚消毒後加壓包紮。
圖10 皮瓣修復
圖11 鋼針固定掌指關節
9.指間關節的處理 一般指間關節屈曲或過伸畸形，需待二期整復。指間關節多需作關節融合術，其融合角度決定於掌指關節屈曲功能的恢復情況。指間關節多固定在90°～120°之間。處理時可於指間關節背側作橫切口，切開關節囊，顯露關節面，按設計要求作楔形切骨，再用克氏針固定在功能位後縫合皮膚[圖12]。
圖12 指間關節切除、融合
如指間關節被動功能變好，但不能主動伸直，說明中央腱已損傷，可將兩側側副腱向中央拉攏縫合，代替中央腱的功能[圖13]。
圖13 拉攏，縫合側副腱