【技術】鎖骨遠端切除術新思路——關節鏡手術顯優勢

肩鎖關節是前肩疼痛的好發部位，疼痛原因通常由鎖骨遠端的關節炎等骨性結構異常引起，多數可通過保守療法取得滿意效果，但仍有部分病例需手術治療。1941 年鎖骨遠端開放切除術首次應用於臨床，此後一直被公認為肩鎖關節頑固性疼痛的標準治療方案。

開放切除術的優勢在於直視下操作，可以確保足夠的切除範圍，但其對軟組織的損傷較大，易影響肩關節的穩定性，因而，部分外科醫師近年來傾向於用關節鏡來完成鎖骨遠端切除術。對於兩種術式的優劣，各家意見尚未統一。

Am J Sports Med 於 11 月發表了 William J.Robertson 等對兩種術式進行的研究，對比了其中期（平均 4-5 年）效果。

該研究選取的 48 例患者（49 肩）均經歷了至少 6 個月的保守治療，未取得理想效果。所有患者一般情況無明顯差異，介紹相關情況後，根據患者的意願決定其接受手術的方式，根據術式的不同將其分為 2 組，17 例行鎖骨遠端開放切除術，32 例行關節鏡下切除術。

手術均由有經驗的高年資醫師完成，首先通過後外側入路置入關節鏡，對肩關節進行細緻全面的檢查，並通過其它輔助通路對相關病變進行處理，以更好的觀察關節內結構，根據檢查的結果排除合併其它病變的患者。完成檢查後，第一組患者行切開手術，以肩鎖關節為中心行長約 3cm 橫行切口，暴露相關結構後將鎖骨遠端切除約 1cm，為確保切除範圍足夠，可以直接用量尺進行測量，同時，術者可將手指伸入肩鎖關節後進行跨身內收試驗（cross-body adduction），根據檢查情況決定是否還要擴大切除的範圍。

圖 1 顯示開放切除術入路，以肩鎖關節為中心作橫切口，切開剝離三角斜方肌筋膜和骨膜以暴露肩鎖關節和遠端鎖骨。

第二組患者在關節鏡下行鎖骨遠端切除術，切除長度一樣是 1cm，應用帶刻度的探針決定切除的長度。

圖 2 從肩峰下間隙通過關節鏡觀察肩鎖關節，關節鏡由右肩後方通路進入關節，可以看到 4mm 鑽頭以從前方通路進入關節

圖 3 從前方通路進入的帶刻度探針可以幫助確定鎖骨遠端切除的是否足夠。

兩組患者術後均採用簡單的懸臂固定，術後即時開始功能鍛鍊，術後 2 周開始加大鍛鍊程度，4 周去除固定充分鍛鍊。在最後隨訪時讓患者填寫調查量表以評估美國肩肘外科評分（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）、疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）、對疤痕的滿意程度、肩關節功能恢復百分比、是否願意再次行此種手術（對當初的選擇是否滿意）等，應用雙尾獨立樣本 t 檢驗對相關結果進行分析。

表 1 患者調查表和影像學測量的評估

研究結果表明，鏡下手術組的疼痛程度評分（0.61±1.02）要明顯好於切開手術組（1.59±2.15），兩組患者的 ASES 評分、肩關節功能百分比、平均手術時間、術後關節間隙的影像學測量值均無明顯差異。所有鏡下手術組的患者均對治療結果表示滿意並表示願意再次接受該種術式。

【編者按】：近年來，隨著關節鏡的發展，小關節疾病的診治技術不斷完善，越來越多的傳統手術可以用關節鏡來完成，但關節鏡和傳統手術究竟孰優孰劣還需實踐檢驗，既不能拘泥於傳統手術不容變通，更不能趕潮流一律微創化，應該在實際工作中應用類似本篇研究所提到對比方法，找出兩者的優劣，結合患者的具體情況進行術式的選擇。

跨身內收試驗（cross-body adduction test）

來源：丁香園