文章作者：
劉坤 田文 楊勇 孫麗穎 鍾文耀 陳山林 田光磊
作者單位：
北京積水潭醫院手外科
【摘要】
目的：探討閉合或有限切開復位微型外固定架聯合克氏針固定治療閉合性第5掌骨底骨折或脫位的臨床療效。
方法：選取2014年9月至2017年8月北京積水潭醫院採用閉合或有限切開復位微型外固定架聯合克氏針固定治療的13例閉合性第5掌骨底骨折或脫位患者，均為男性，傷側均為右手，年齡(32±9)(19～47)歲。其中第5掌骨底骨折11例；第5掌骨底脫位合併第4掌骨底、鉤骨體骨折2例。採用閉合復位治療12例，有限切開復位治療1例，6例聯合克氏針固定。術後早期進行主動屈伸活動，術後6～8周拆除外固定架和克氏針。對患者術前及術後的臨床表現、影像學結果和滿意度進行評估。結果隨訪(17.0±5.0)(9～23)個月，骨折癒合時間(6.4±0.7)(6～8)周。未發生感染、固定針鬆動或斷裂、尺神經腕背支損傷等併發症。術後X線示骨折均癒合良好，2例發生輕度的關節退變，未發生關節脫位或半脫位。末次隨訪時，患側小指總主動活動度(TAM)(270.9°±5.8°)(261°～280°)，健側小指TAM (271.4°±6.6°)(263°～288°)；患側握力(36.2±4.5)(32～42)kg，健側握力(34.8±4.1)(24～40)kg。雙側TAM和握力差異無統計學意義(P>0.05)。疼痛視覺模擬評分(VAS)(0.5±0.7)(0～2)分，快速臂肩手功能障礙評分(Quick DASH)(1.4 ±1.7)(0～4.5)分。Mayo腕關節評分(96.2±5.5)(85～100)分。療效採用TAM評定標準，13例均為優；採用Mayo腕關節評定標準，優11例，良2例。所有患者均返回原工作崗位，滿意度良好。
結論：閉合或有限切開復位微型外固定架聯合克氏針固定治療閉合性第5掌骨底骨折或脫位，具有創傷小、操作簡單、固定可靠以及療效顯著等優點，值得在臨床上廣泛推廣。第5掌骨底骨折在臨床較為常見，可發生於關節外，也可累及關節面及鉤狀骨，甚至可導致第5腕掌關節背側脫位、掌橫弓和掌縱弓受損，影響手內在肌和外在肌的平衡。若治療不及時或治療方式不當，可造成小指短縮、腕背尺側隆起畸形、疼痛、握力減退以及創傷性關節炎等併發症，進一步發展將影響手和腕關節功能[1-2]。本研究回顧性分析2014年9月至2017年8月北京積水潭醫院採用閉合或有限切開復位微型外固定架聯合克氏針治療的13例第5掌骨底骨折或脫位患者的臨床資料，術後療效顯著，患者滿意度較高。現報導如下。
✎一、納入與排除標準
納入標準：①閉合性第5掌骨底骨折或脫位，伴或不伴第4掌骨骨折；②受傷距離手術時間<1周；③年齡≥18歲；④閉合復位不佳，或不穩定性骨折脫位。排除標準：①開放性第5掌骨底骨折或脫位者；②合併血管、神經和肌腱等組織損傷者；③閉合復位良好，且能保持穩定者。
✎二、一般臨床資料
13例患者均為男性，傷側均為右手(優勢側)。年齡(32±9)(19～47)歲，受傷距離手術時間5 h至7 d，平均(2.1±2.1)d。致傷原因為拳擊硬物9例，摔倒手撐地4例。所有患者外傷史明確，均為閉合性損傷。體格檢查可見患掌尺背側腫脹、疼痛，用力握拳時局部疼痛加劇，局部有壓痛，觸及反常活動；小指屈伸和對掌活動痛且受限，患手握力降低。所有病例均行腕關節正位、側位和30°後前斜位X射線檢查，均明確診斷。其中1例在此基礎上行CT檢查。第5掌骨底骨折11例，其中合併脫位3例，合併第4掌骨頸骨折1例；第5掌骨底脫位(無骨折)合併第4掌骨基底骨折、鉤骨骨折2例。對於第5掌骨底骨折的患者，參考國際內固定研究學會/美國矯形創傷學會(AO/OTA)分型[3]：A型3例，B1型3例，C1型5例。對於第5腕掌關節脫位的患者，參照郜永斌等[4]研究中的標準分型：ⅠB型1例，ⅡA型2例，ⅡB型2例。
✎三、方法
1.手術方法：13例患者中12例採用閉合復位、微型外固定架固定治療，其中5例聯合克氏針固定；1例採用有限切開復位、微型外固定架聯合克氏針固定治療。外固定架均為靜力型手部微型外固定支架(Stryker公司，美國)。臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶止血。在「C」型臂X線機透視下，患者取平臥位，上肢外展於手術臺，手背向上。於第5掌骨中段尺背側垂直於骨面、與尺側成45°夾角，平行鑽入2枚直徑2.00 mm的固定針。同法，於鉤骨尺背側鑽入2枚直徑1.65 mm的螺紋針。透視下確認掌骨螺紋針均穿透對側骨皮質，鉤骨固定針不過頭鉤關節面。安裝外固定支架，術者向遠端牽引小指，並向橈掌側按壓第5掌骨底，復位骨折和關節脫位。透視見骨折和關節復位滿意後，由助手鎖緊外固定支架各螺絲旋鈕。合併第4掌骨骨折者，骨折復位後以1枚直徑1.20 mm的克氏針橫向固定第4、5掌骨。閉合復位後關節面臺階超過1.00 mm者，予以有限切開輔助復位骨折。骨折粉碎者，可加用直徑0.80 mm或1.00 mm克氏針固定骨折塊。再次透視腕關節正位、側位、旋前位和旋後位X線，確認骨折和關節復位良好(圖1、2)。
圖1 患者，男，26歲 A～C術前腕關節正位、旋前斜位和側位X線示右第5掌骨底骨折，骨折移位明顯 D腕關節正位X線示骨折閉合復位支具外固定不能維持復位狀態，骨折移位明顯 E～G術後2周，腕關節正位、旋前斜位和側位X線示第5掌骨底骨折對位、對線良好 圖2 A、B 2例採用外固定架聯合克氏針固定的患者手部術後正位X線
2.術後處理：本研究組患者均未採用石膏託固定。術後第2天即開始進行手指主動屈伸活動，避免肌腱和關節囊粘連，促進功能恢復(圖3)。術後4周可進行被動功能鍛鍊，努力使掌指關節、指間關節達到完全活動幅度。定期換藥，進行針道和外固定架護理。
✎四、療效評估
術後2，4，6，8周及3，6，9，12個月進行隨訪，之後每6個月隨訪1次，隨訪方法為患者來院複查。①臨床評估：臨床療效從小指總主動活動度(total active motion，TAM)、握力、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、快速臂肩手功能障礙評分(Quick Disabilities of Arm,Shoulder,and Hand，Quick DASH)4個方面進行評估，採用TAM法[5]及Mayo腕關節評分標準[6]進行療效評定。②影像學評估：通過腕關節正位、側位和旋前斜位X線觀察骨折癒合、關節復位以及關節退變的情況。③滿意度評估：分為滿意、尚可、不滿意3個維度。
圖3 患者術後早期即可進行完全幅度的手指主動屈(A)伸(B)活動
✎五、統計學處理方法
採用SPSS 17.0(SPSS公司，美國)統計學軟體進行數據處理。計數資料以百分數表示，計量資料以表示。患側和健側的小指TAM、手部握力均符合正態分布，組間比較採用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
本組患者均獲得隨訪，隨訪時間(17.0 ± 5.0)(9～23)個月，骨折癒合時間(6.4 ± 0.7)(6～8)周，並於門診拆除外固定架和克氏針。傷口均Ⅰ期癒合，無感染、固定針鬆動、斷裂及尺神經腕背支損傷等併發症。除1例有限切開患者手背有明顯手術疤痕外，其餘患手外觀良好。
末次隨訪時，患側小指TAM (270.9°±5.8°)(261°～280°)，健側小指TAM (271.4°±6.6°)(263°～288°)；患側握力(36.2±4.5)(32～42)kg，健側握力(34.8 ± 4.1)(24～40)kg。雙側TAM和握力差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。 VAS評分(0.5±0.7)(0～2)分，Quick DASH 評分(1.4±1.7)(0～4.5)分，Mayo腕關節評分(96.2±5.5)(85～100)分。
表1術後患側與健側小指TAM、手部握力比較
術後X線示骨折均癒合良好，有2例發生輕度關節退變，無腕掌關節脫位或半脫位。療效採用TAM評定標準，13例均為優；採用Mayo腕關節評定標準，優11例，良2例。所有患者均返回原工作崗位，滿意度評估均為滿意(圖4)。
第5掌骨位於掌橫弓的最尺側，其近端與鉤狀骨形成第5腕掌關節。該關節與第1腕掌關節類似，為不穩定關節。不穩定的靜力因素包括：①其關節面向尺側偏斜，且在尺側無阻擋結構；②掌側具有鉤骨鉤、豌豆骨、鉤掌韌帶和尺側屈腕肌腱遠端延伸部等堅固結構，而背側僅有鉤骨遠端背側緣和背側韌帶阻擋。不穩定的動力因素為止於第5掌骨底尺背側的尺側伸腕肌腱及小指外展肌的持續牽拉。當直接暴力或間接暴力導致第5掌骨底骨折時，在尺側腕伸肌和小指外展肌的作用下，第5掌骨底發生向近端、尺側和背側移位[7]，其發生機制和畸形表現類似於第1掌骨基底骨折脫位(Bennett骨折),因此又稱反式Bennett骨折[8]。
反式Bennett骨折損傷較常用的診斷方法為X線檢查，包括腕關節正位、側位、後前斜位和前後斜位。由於傷後局部出現明顯腫脹，常易掩蓋骨折或脫位所造成的畸形；如果接診醫生不熟悉此部位的解剖和X線特徵，常易漏診[9]。Bora和Didizian[10]認為旋前30°斜位可以清楚顯示掌骨和鉤骨的關節面，而Niechajev[11]發現旋前60°斜位可清楚顯示第5掌骨底，旋後60°斜位可同時清楚顯示第4、5腕掌關節面。Henderson和Arafa[9]認為側位X線更有助於診斷。楊勇等[12]認為在腕關節側位X線影像中，掌骨間的「不平行徵」是診斷腕掌關節脫位的直接徵象。當無法獲得準確診斷或關節面粉碎時建議行CT檢查。
第5掌骨底骨折常用的治療方法包括閉合復位石膏固定、克氏針內固定、切開復位鋼板螺釘內固定以及外固定架固定。Goedkoop等[13]認為第5掌骨底骨折由於尺側伸腕肌腱和小指外展肌的牽拉作用而具有不穩定性，簡單的石膏固定難以確保其穩定。
圖4 A～C術後10個月，腕關節正位、旋前斜位和側位X線示右第5掌骨底骨折骨性癒合，對位、對線良好 D、E術後小指屈伸活動達完全幅度，手背僅有4個點狀瘢痕，外觀良好
克氏針固定存在強度不足、骨折塊易移位等缺點，容易造成掌骨向近端移位導致掌骨短縮[14]。切開復位鋼板螺釘內固定雖然臨床療效較好[12，15]，但是存在創傷大、手背遺留手術瘢痕、需再次切開手術取出內固定物、內固定易斷裂以及易損傷尺神經腕背支等缺點。近年來，已有學者開始採用微型外固定架治療第5掌骨底骨折，與本研究結果一致[16]。
外固定架固定治療具有諸多優點：①外固定架直接跨過骨折端，通過附著於骨折塊的關節囊、韌帶等軟組織牽張力來復位骨折和關節脫位，無需廣泛剝離軟組織，不破壞骨折端血運，有利於骨折早期癒合，符合微創原則和骨折治療的「生物學內固定(biological osteosynthesis，BO)」觀念；②可撐開關節間隙,防止關節塌陷、關節囊和側副韌帶攣縮；③閉合復位下，手背不留切口瘢痕，外觀良好，且不損傷尺神經腕背支；④固定可靠，無需石膏或支具輔助外固定，允許早期進行功能鍛鍊；⑤拆除方便，無需二次切開取出內固定物，相對減少了患者的費用，避免了再次手術造成的創傷。以上這些優點，保證了外固定支架治療第5掌骨底骨折或脫位能夠獲得優良的臨床效果。當然，微型外固定架治療還存在一些缺點：①需要定期進行針道消毒，護理不當易導致針道感染；②微型外固定支架費用偏高；③外固定架位於體外，容易受到磕碰。
Berg和Murph[17]的研究結果表明，第4、5掌骨間韌帶是第5腕掌關節最重要的穩定結構，如果該韌帶被保留，即便所有其他附著韌帶被切斷也不會導致第5腕掌關節半脫位或脫位。此外，臨床常通過切取鉤骨背側關節面來重建中節指骨基底關節面，關節脫位發生率較低[18]，這提示對於第5掌骨底骨折脫位伴鉤骨體背側緣骨折的患者，治療的關鍵是獲得和維持第5掌骨底的復位狀態，使其周圍堅固的韌帶結構得到良好癒合。由於第5腕掌關節存在一定的活動度，因此恢復關節面的平整、避免術後出現創傷性關節炎尤為關鍵。若術中閉合復位後，關節面骨折移位仍超過1 mm，建議行有限切開復位，不穩定的骨折塊輔以克氏針固定。
顧玉東[19]提出手部骨折治療應達到以下3點要求：①力求解剖復位；②輕便、牢固的固定；③早期活動和功能鍛鍊。我們建議增加1條，即儘量採用微創治療方法。微型外固定架聯合克氏針治療第5掌骨底骨折或脫位完全滿足上述4點要求。
綜上所述，閉合或有限切開復位微型外固定架聯合克氏針固定治療閉合性第5掌骨底骨折或脫位，具有創傷小、操作簡單、固定可靠、允許早期功能鍛鍊以及療效顯著等優點，可作為治療閉合性第5掌骨底骨折或脫位的首選治療方法。
參 考 文 獻（略）
文章來源：骨科臨床與研究雜誌
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