撇開年齡,全髖置換和半髖置換到底該怎麼選?

2021-02-07 骨今中外

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半髖關節置換術(HA)或內固定術是治療移位股骨頸骨折的主要選擇。然而，全髖關節置換術(THA)的使用越來越廣泛，幾項研究已經將HA和THA進行了比較，但結果各不相同。在臨床中，患者年齡、活動水平、健康狀況和患者的預估壽命是決定選擇THA和HA的條件。HA有較低的脫位風險，然而，由於股骨頭假體直接接觸髖臼軟骨，接受HA治療的患者可能會發生髖臼磨損。


傳統上比較THA和HA的研究主要集中在髖關節功能和髖關節併發症上，而對內科併發症的報導較少。然而，我們發現髖部骨折不僅受到髖部併發症的影響，而且還受到內科併發症的影響，因此，我們評估THA和HA結果的差異，重點關注不良事件（內科併發症、髖關節併發症和死亡），為決定使用哪種類型的關節置換術治療股骨頸骨折提供證據。

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我們進行了一項觀察性隊列研究，包括2005-2012年間接受全髖關節置換術(THA)或HA治療的急性髖部骨折患者，我們收集患者不良事件的發生。不良事件被定義為術後180天內發生任何內科和/或髖部併發症和/或死亡的事件。建立多變量Logistic回歸模型來比較THA和HA在醫療併發症、髖關節併發症和一年死亡率方面的差異，結果以優勢比(OR)表示，可信區間(CI)為95%。

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30953名患者納入了這項研究。在THA組和HA組中，大多數人接受HA治療(81%)，大多數患者是女性，HA患者比全髖關節置換術患者平均年齡大9歲，在傾向評分匹配後，產生了2組可比的HA和THA患者，每組5815名患者(表1)。


表1


HA和THA的平均死亡、翻修或失訪時間分別為2.5年和3.5年(表2)。最常見的內科併發症是心血管、肺炎和尿路感染。最常見的髖關節併發症是股骨骨折手術、脫位和感染(表3)。當我們比較匹配的全髖關節置換術患者和那些接受HA治療並調整了潛在混雜因素的患者時，我們發現全髖置換與較少的醫療併發症(OR=0.83；CI 0.76-0.91)和更多的髖關節併發症(OR=1.31；CI 1.20-1.43)相關。與HA相比，THA的1年死亡率也較低(OR=0.42；CI為0.38-0.48)。在任何一個模型中，收入和教育對結果都沒有顯著的影響，而喪偶、離婚或未婚的狀態往往與更糟糕的結果相關。


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為了能夠比較HA和THA治療的患者，我們使用傾向評分匹配。配對程序結束後，約三分之一的患者留下來進行分析。我們發現在髖部骨折患者中，接受THA的患者與更多的髖部併發症有關，而在HA病例中容易出現髖臼磨損的情況。與HA相比，THA術後的翻修率更高，但THA組包括更多的年輕患者，更多的非水骨柄，以及後側手術入路，這些都是翻修的危險因素。


理論上，THA與更長的手術時間和更多的出血量有關，可以推定這一手術對患者來說打擊更大，進而導致更多的醫療併發症。然而，我們發現相反的情況：全髖關節置換術與較少的內科併發症、死亡率有關。但是，潛伏性疾病，未記錄的抑鬱，特別是缺乏骨折前功能數據，意味著殘留的偏倚。因此，我們對死亡率和醫療併發症的結果必須謹慎解讀。


如前所述，全髖關節置換術比HA有更多的髖關節併發症，全髖關節脫位的高風險可以部分解釋全髖關節併發症的高風險。值得注意的是，在我們研究的最初幾年中，直徑為28 mm的股骨頭佔主導地位，隨後逐漸被32 mm和36 mm的股骨頭所取代。


總之，與HA相比，全髖關節置換術治療髖部骨折有更多的髖關節相關併發症。這種差異的部分原因可能是在研究期間在全髖關節置換術中使用了較小的頭部。死亡率和醫療併發症的結果在是由殘留偏倚決定的，而不是由植入物設計本身決定的。基於我們的研究結果，如果要避免髖關節併發症，不推薦大規模使用全髖關節置換術來治療髖部骨折，而是採取半髖關節置換術治療髖部骨折。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。


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