肩胛骨骨折多由高能量直接暴力導致，發生率較低，約佔所有骨折的1%，上肢骨折的3-5%，約90%存在合併傷。肩胛骨骨折邊緣骨質明顯增厚，肩胛岡加強肩胛骨硬度；肩胛胸壁活動，緩衝暴力，周圍豐厚的肌肉常合併嚴重的胸腹部損傷，容易漏診。今天早讀就為大家詳解肩胛骨骨折的解剖及手術入路選擇，值得大家學習參考！
三角形扁骨，位於胸廓後外上
為上肢活動提供穩定的平臺
協助肩關節完成上舉運動
肩胛骨位於第2～7肋骨間，下角位於第7～8肋骨間；
內緣與脊柱夾角約3度，與冠狀面成30-40度角。
背部淺層肌肉
肩胛骨周圍肌肉：
斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、前鋸肌、胸小肌。
肩胛骨—胸壁連接：不具關節結構，協助肩關節完成活動，應視為肩關節的一部分。肩胛胸壁間隙位於肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙，又稱肩胛前間隙，肩胛骨即沿此間隙活動。其又為前鋸肌分成兩個間隙，即前肩胛前間隙和後肩胛前間隙。
肩胛骨運動形式複雜，很難精確的描述。
向上旋轉運動：由斜方肌中部纖維始動的，穩定肩胛骨的作用。當肩關節外展45度時，前鋸肌向外側牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側角，斜方肌下部纖維通過肩胛崗內側止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉運動。
向下旋轉運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內緣，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來完成的。
肩胛骨的前伸（protraction）運動：由遠離脊柱的向前運動、失狀面上的前傾及內旋組成，主要由前鋸肌和胸小肌完成。
肩胛骨的回縮（retraction）運動是由靠近脊柱的向後運動、失狀面上的後傾及外旋組成，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。
肩胛骨的回縮（retraction）
在肩關節上舉最初30度時，活動發生在盂肱關節；在上舉90度活動中，盂肱關節運動與肩胛骨運動為2：1。
在上舉過程中，肩胛骨旋轉，避免發生肩峰下撞擊。
斜方肌麻痺
不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，並移向外側，肩胛骨下角轉向外下，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90度，患者聳肩障礙。前曲上舉、外展上舉受限，聳肩障礙。
前鋸肌麻痺
肩胛骨不能固定於胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢上舉不能超過90度，當上肢做推壓動作時，肩胛骨向側後方翹起，呈翼狀肩胛。上舉不超過120度，疼痛。
肩胛骨為一扁寬形不規則骨，位於胸廓上方兩側偏後，在肩關節活動中起重要作用。肩胛骨上附著多層肌肉，它可以緩衝外傷暴力，還可以保護肩胛骨免受低能量損傷，只有直接高能創傷才是肩胛骨骨折的主要原因。
肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常見於交通傷及高處墜落傷。臨床發病率低,佔上肢骨折的3-5%, 佔全身骨折的0.4-1%. 好發於中青年，常合併其他部位損傷,死亡率為10-15%，死亡原因常為肺部感染及頭部外傷。
某些嚴重的伴發傷常使急診外科醫師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12.5%的肩胛骨骨折未能在傷後第一時間發現。
大量文獻研究 報導:90%的肩胛骨骨折存在合併傷,80% 伴有胸部損傷(肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷），50% 伴同側上肢損傷（鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經損傷），48%伴頭部損傷(顱骨骨折、腦挫傷），26% 伴脊柱損傷，11%伴血管損傷。
Miller分型特點為分型依據肩胛骨形態
I型為肩胛骨突起部骨折
II型為肩胛頸部骨折
III型為關節內骨折
IV型為體部骨折
Hardegger 分型:
根據骨折部位提出的分類方法：
AO分型：
根據骨折與肩盂的位置及穩定性分類：
（一）、Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型）
ⅠA：肩峰尖部撕脫性骨折；
ⅠB：肩峰無移位骨折；
Ⅱ：肩峰骨折移位，但肩峰下間隙未變窄；
Ⅲ：肩峰骨折移位，肩峰下間隙變窄；
（二）、Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型）
主要提供肌肉韌帶止點。
肩胛上神經
（三）、Glenoid Neck Fractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）
（四）、Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨關節盂骨折Ideberg分型）
I型: 關節盂緣骨折 Ia:前方 Ib:後方
II型：外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩至肩胛體的外緣骨折。形成盂窩下半骨折塊移位IIa:橫行骨折 Ib:斜行骨折
III型: 外力通過肱骨頭，斜向內下方撞擊盂窩，造成自盂窩外上部分骨折。 骨折塊可包括盂內上部關節面和喙突，骨折塊向內上方移位，常合併有肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關節脫位。
IV型:肱骨頭撞擊盂窩中央，骨折線橫行通過盂窩，並通過肩胛骨體部至達肩胛骨內緣。肩胛骨連同盂窩橫向分裂為二，上方骨折塊小，下方骨折塊大。V型:II、Ⅲ、IV型骨折的組合損傷。Va: II+IVVb: Ⅲ+IV
Vc: II+Ⅲ+IV
Goss曾對其做了補充，即第VI型，關節盂粉碎性骨折
Goss提出肩關節上方懸吊複合體（SSSC）的概念。
環行結構
肩胛盂上下唇連線與肩胛盂上唇至肩胛下角連線之間的夾角（GPA即盂極角，正常範圍為30°～45°）來判斷骨折的嚴重程度。有研究表明：盂極角＜30°時與盂極角＞30°時相比，骨折預後的肩關節Constant－Murley評分明顯降低；而盂極角＜20°的患者採取非手術治療的預後極差。
1、肩胛盂骨折。骨折移位＞5 mm，關節面臺階＞3 mm，1/4前緣或1/3後緣的關節盂骨折，關節盂骨折導致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導致骨不連；
2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10 mm，骨折壓迫神經血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關節活動，伴需手術的同側肩胛骨骨折；
3、肩胛骨頸部骨折，移位≥10 mm，成角＞40°，盂極角＜20°。
4、 2處及2處以上肩關節上方懸吊複合體（SSSC）損傷。
5、體部骨折，骨折片嚴重移位突破關節囊，影響關節活動。
常規入路有：前方入路、後方入路、上方入路及聯合入路，應依據骨折的類型選擇合理的手術入路方式。
一、前方入路
1. 前側入路（三角肌胸大肌間溝入路）
適應症：關節盂前緣、累及上部關節盂的喙突骨折、Ⅲ 型關節盂骨折。
體位及術前準備：全麻，沙灘椅位，傷側肩下墊毛巾卷使患肩推向前方，C形臂術中輔助透視。
切口：肩關節前方入路有兩種切口。
1. 前方切口：沿三角肌胸大肌間隙10-15cm的切口，從喙突上方延長直達三角肌粗隆。
2. 腋路切口：起自腋前壁中點，朝後向腋後襞方向延長8-10cm， 向上、外側牽開皮瓣，顯露三角肌胸大肌間溝。
神經界面：三角肌由腋神經支配；胸大肌由胸內、外神經支配。
前側入路注意事項：
2. 肩鎖關節和喙突入路（Roberts）
適應症：肩鎖關節周圍的骨折脫位合併喙突骨折、上肩胛盂骨折等。
體位及術前準備：同前
切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4作一弧形切口，再彎轉向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm。
3. 肩關節前內側入路（Thompson，Henry）
適應症：關節盂前緣骨折合併肩鎖關節周圍的骨折脫位。
體位及術前準備：同前。
切口：始於肩鎖關節的前上方，沿鎖骨外1/2前緣向內側走形，隨後沿三角肌前緣向遠端延伸，到該肌起點至止點的2/3處。
4. 單純喙突骨折的前側微創入路
切口：喙突外側1cm作垂直切口，經三角肌胸大肌間溝進入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維
二、後方入路
1. 後方入路（Judet入路）
適應症：關節盂後緣、關節盂頸部和關節盂其餘部位骨折。
體位：側臥位，上肢置於託盤上，或消毒置於臺上。
切口：始於肩峰尖的外側，沿肩峰邊緣向內後方延伸，弧形向遠端走至肩胛下角
神經界面：小圓肌（腋神經支配）；岡下肌（肩胛上神經支配）之間
後方入路注意事項
1. 牽拉翻轉三角肌時，不要用力過猛，以免損傷支配三角肌的腋神經（經四邊孔支配小圓肌和三角肌）。
2. 在岡下肌和小圓肌之間分離後，將岡下肌向上牽開，注意保護肩胛上神經（經肩胛上切跡從岡上窩進入岡下窩，在岡下肌深面走形，支配岡下肌）
2. 簡化的後方入路（King入路）
適應症：同前
體位：俯臥位或側臥位
切口：肩關節外展90°，在肩峰後方做垂直切口，並向下延伸10cm。
神經界面：小圓肌（腋神經支配）和岡下肌（肩胛上神經支配）之間進入。
簡化的肩關節後方入路（King，Brodsky）
三、上方入路
1.單純肩峰骨折的上方入路
沿肩峰作切口，骨膜下剝離顯露肩峰上側面，直視下解剖復位骨折
近端骨折：3.5mm重建鋼板固定
遠端骨折：張力帶固定
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型
2.肩胛骨上方入路
適應症：肩胛盂上緣骨折
切口：皮膚切口位於鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維，根據骨折塊的位置將岡上肌向前或後牽開。
注意事項：仔細辨認肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經。
四、聯合入路
本文部分內容參考自：山東省立醫院李連欣主任【肩胛骨骨折如何選擇手術入路】。下載好醫術APP，即可觀看視頻講解！
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