早讀 | 深度講解:橈骨遠端骨折解剖、分型、入路及治療!

橈骨遠端骨折是所有年齡中最常見的骨折，佔骨科急診的17%、前臂骨折的75%。如何更好地認識並治療此類骨折，只有熟悉解剖、掌握髮病機理，才能在治療中做到遊刃有餘，避免後遺症發生。今天早讀就為大家詳解橈骨遠端骨折的解剖、分型、手術入路及治療策略，值得學習借鑑！

（一）基本概述

（二）解剖特點

1.橈骨遠端功能解剖

1）骨性結構

橈骨遠端骨性結構範圍為橈骨遠端關節面近側2.5-3cm，擴大到旋前方肌近側緣以遠。其掌側  光滑平坦，背側凸隆有Lister結節，外側粗糙有橈骨莖突，內側光滑凹陷有尺骨切跡。

2）關節

舟骨窩：橈舟關節

月骨窩：橈月關節

尺骨切跡：下尺橈關節

3）韌帶

橈骨遠端韌帶分為掌側韌帶和背側韌帶，前者厚而強韌，後者相對薄弱。可起到穩定關節限制過度活動，傳導應力，協調腕骨運動的作用。

腕骨間掌側韌帶：強度極大，與關節囊融合，其強度不低於骨頭。

腕背側韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對復位沒有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導致腕管症候群。

4）血管

橈骨遠端處血供由橈動脈、尺動脈、前臂骨間動脈、掌深弓組成。

5）角度計算

掌傾角：

橈骨遠端關節面掌、背側最遠點連線與橈骨長軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠端骨折後，依據受傷的機制不同，骨折塊發生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復位要求恢復掌傾角，掌傾角可以作為術中復位的參考值。

尺偏角：

橈骨尺側乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小於15°具有手術指徵。

橈骨高度：

首先作兩條垂直於橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用於判斷橈骨的短縮程度。

尺骨變異：

尺骨和橈骨在腕關節水平的高度差。在尺骨的關節面遠端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折後，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術指徵。

6）三柱理論

如上圖，Rikli等依據尺橈骨遠端的生物力學特點，將尺橈骨遠端分為三柱：

橈側柱：

由舟狀窩和橈骨莖突組成，負擔約40%的軸向負荷，由於尺偏角的存在，舟骨撞擊時容易造成側方向的剪切骨折，此時最好的支撐鋼板位置應該位於橈側。

中間柱：

由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負擔約40%的軸向負荷，橈骨遠端最重要的部分，由於月骨直接撞擊可同時產生背側、掌側的剪切骨折，或造成關節面游離的骨塊，即衝床死骨（die punch）損傷。

尺側柱：

由尺骨莖突、TFCC和腕尺側韌帶等組成，負擔約20%的軸向負荷。

橈骨莖突對維持腕關節穩定很重要，也是腕關節外在韌帶的附著點。在正常生理情況下，橈側柱承受的負荷是很小的。主要的負荷經由月骨窩沿中柱傳導。尺骨是前臂旋轉的穩定部分，撓骨圍繞尺骨擺動，上、下尺撓關節處的韌帶連結和骨間膜將尺撓骨緊密地結合在一起。尺側柱代表了這種穩定結構的遠端。TFCC 是維持腕關節和前臂穩定的關鍵性結構，其允許腕關節進行獨立的屈伸，尺橈側偏移，以及旋前、旋後運動。尺側往也承受相當的負荷，尤其在握拳時。

7）解剖特點與診斷和治療的關係

理想的復位必須保證中間柱和橈側柱的穩定；

累及乙狀切跡的橈骨遠端骨折會影響橈尺遠端關節的功能和前臂旋前；

尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；

橈骨遠端骨折合併尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發生率接近100%；

橈尺遠側關節處的尺橈骨關節面一般來說在同一水平面，上下不超過2mm。

（三）影像學評估

Gilula線：一條位於橈腕關節，兩條位於腕間關節

橈月角平均0°，向背側成角提示中間體背伸不穩定畸形

（四）橈骨遠端骨折分型

橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態為依據，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。

臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。

1.Frykman's 分型

2.Mayo關節內骨折分型

3.Melone關節內骨折分型

4.CooneyKnirk jupiter分型

5.Fernandez分型

1）屈曲（Bending）骨折

2）剪切（Shearing）骨折

3）壓縮骨折

4）撕脫骨折

5）複雜骨折

6.AO分型

A：不涉及關節面

B：部分關節面骨折

C：完全關節面骨折

1）A型骨折：

A1：孤立的尺骨遠端骨折

A2：橈骨遠端簡單骨折，無粉碎、無嵌插

A3：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插

2）B型骨折：

B1：橈骨遠端矢狀面骨折

B2：橈骨遠端背側緣骨折

B3：橈骨遠端掌側緣骨折

3）C型骨折：

C1：關節面、幹骺端簡單骨折

C2：關節面簡單，幹骺端粉碎

C3：關節面粉碎

7.其他特殊類型

1）Colles骨折

1814年Abraham Colles首先詳細描述此類骨折，約佔所有骨折的6.7%。

特點：遠側骨折端向背側傾斜，前傾角減小。

2）Smith骨折

1847年Smith R.w詳細描述了橈骨遠端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約佔全身骨折的0.1%。

特點：遠折端向掌側移位，合併下尺橈關節脫位，（掌傾角加大）

3）Barton骨折

1838年Barton描述一種橈骨遠端涉及關節面的骨折並且伴腕關節脫位，較少見。

4）Chauffeur骨折

1910年Chauffeur最早提出。

特點：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。

5）Die-punch骨折

（五）骨折的穩定性

lafontaine等研究112例相關橈骨遠端骨折並給於適當治療，提出骨折復位的相關不穩定因素有7個：

骨折早期背側或掌側成角大於20°

幹骺端背側粉碎骨折

橈腕關節內骨折

合併尺骨骨折

患者年齡大於60歲(骨折疏鬆症)

短縮大於5mm

骨折斷端向任何方向移位超過骨幹的2/3

不穩定骨折——早朝損傷X線片表現：

大於20°的背側或掌側成角

向任何方向移位超過骨幹2/3

幹骺端粉碎骨折

骨折短縮超過5mm

關節內骨折

合併尺骨骨折

骨折疏鬆症

（六）橈骨遠端骨折的治療

1.治療目標

獲得無痛、能夠活動的腕關節，恢復正常的工作生活，將關節退變功能障礙的風險降至最低。

2.治療方案

1）保守治療

橈骨遠端骨折的保守治療主要有閉合復位和石膏或夾板固定兩種方案。

2）手術治療

手術指徵：

①橈側傾斜≥15⁰(AP view)；

②橈骨短縮>3 mm (AP view)；

③背傾> 10⁰，掌傾>20⁰(L view)；

④關節面臺階或分離> 2 mm。

手術方案選擇：

①閉合復位+克氏針；

②閉合復位+外固定架(+/-克氏針)；

③ORIF +/-(骨加強)；

④ORIF +外固定架+/-(骨加強)；

⑤挽救性手術。

閉合復位+特殊空心螺紋釘

（七）橈骨遠端骨折手術入路

1.背側入路

1）優點：

2）缺點：

2.掌側入路

1）優點：

骨面平坦，利於放置鋼板；

軟組織豐富；

旋前方肌可以覆蓋鋼板。

2）缺點：

（八）小結