自20 世紀90 年代以來，美軍在伊拉克、阿富汗展開了一系列的軍事行動，不僅造成大量人員傷亡，還給戰傷緊急救治帶來了深遠影響，與此同時，對平時創傷救治的理念也產生了革命性影響。研究者立足於戰傷緊急救治中戰場救治、醫療後送、機動醫療隊救治等方面，旨在進一步認識近20 年來戰傷救治與和平時期創傷救治的相互影響。
1 急救技術的變革：出血控制的新策略
戰場環境中正確救治是影響傷病員結局的關鍵因素，「黃金1 h」救治理念更多強調院前救治的重要性。戰場環境借鑑非戰時院前救治的指南經驗，是最近20年軍事醫學院前救治革新的主要特徵，其重大變化包括應用止血帶和止血敷料、防治低體溫。同時，從軍事醫學角度來看，過去20 年戰爭中的戰傷經驗較之前而言，更具有實踐意義。
1.1 止血帶再審視 止血帶的應用是在過去20 年中，反覆出現爭議的緊急救治技術[1-4]。但隨著對伊拉克和阿富汗戰爭中戰傷救治經驗的總結，及對可預防性死亡的大量分析與研究，美軍和北約各國對止血帶的應用已經基本達成了共識，並在戰術戰傷救（tacticalcombat casualty care,TCCC）指南中被提高到「不可缺少」的地位。在2000 年左右，「不能使用止血帶」是美軍戰傷救治的理念，相應地，美軍特種部隊的隨身急救包內並無配備止血帶。在2001 年阿富汗戰事初始階段，美軍取消針對使用止血帶的培訓項目。但隨著對潛在可預防性死亡研究的展開，2003 年，美國陸軍野戰外科研究所開始對某些特定情況下使用止血帶的有效性進行再評估,2004 年，醫學專家開始建議戰場急救可用止血帶[1]。2006 年，止血帶普遍用於戰場緊急救治。
目前，止血帶被多項研究證實具有「緊急救命」作用，尤其在因四肢戰傷所致失血性休克的情況下[5,6]。Kragh 等[7] 研究發現，在過去10 年內，戰傷時止血帶的使用率從4% 上升至40%，對於單一肢體戰傷而言，使用止血帶可以使簡明損傷程度評（anbreviated injury severity，AIS）3 分的存活率達98%，4 分達到76%，表明存活率與止血帶的使用呈正相關，但如果肢體損傷接近近心端而不能使用肢體止血帶，則戰傷存活率明顯下降。在過去10 多年，美軍在伊拉克戰場上應用止血帶至少挽救了1000~2000 名士兵的生命。重新提倡應用止血帶是近年來戰術戰傷救治的關鍵變革，止血帶因此被認為是現代戰傷救治必不可少的救命工具。
1.2 止血敷料發展 超過60% 的潛在可預防的戰傷死亡原因歸結於失血性休克[8]，因此，控制出血是有效減少戰傷死亡的關鍵措施之一。第一代止血敷料利用乾燥纖維蛋白為止血劑，最早使用這類敷料的是美軍特種作戰部隊的醫護兵，但是由於該類止血敷料未通過美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）認證而被收回。替代材料是凍幹殼聚糖敷料及美國海軍和海軍陸戰隊研製的QuikClot敷料。Alam 等[9] 研究表明，該類止血材料對靜脈性出血或動靜脈複合出血都有很好的療效。其潛在機制是此類礦物質為基底的敷料吸收了水分，使得血液中的凝血因子（蛋白）和細胞被濃縮，從而促進凝血過程[10]。第二代止血敷料出現在2007 年左右，包括美國FDA 批准上市的一系列止血因子[11-14]。到2008年，戰鬥紗布（combat gauze）被戰術戰傷救治委員會（Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC）推薦在美軍中廣泛使用，並取代了上一代的止血敷料。
1.3 止血鉗夾的應用 美軍約12% 的戰傷死亡發生在送達醫療機構之前。另一項對558 例戰傷死亡的研究發現，51% 的潛在可預防死亡原因為失血性休克[15]，其中21% 為交界區域的出血（如頸部、腋部、腹股溝區）[16]。交界區出血較肢體出血而言，動脈為近心端更重要的血管，周圍解剖結構更為複雜，且可能合併更嚴重的創傷。2008 年，李斯特止血帶（Lister's tourniquet）成功用於交界區的止血[17]。2010 年，FDA 批准使用專門針對交界部位的止血設備——戰鬥即鉗夾（combatready clamp），2011 年，CoTCCC 在TCCC 指南中推薦其用於交界區域止血[3]。
1.4 低體溫預防 低體溫的定義是核心體溫低於35℃，發生率為6%[18]，與傷員的病死率升高密切相關。其與復甦液體增加、凝血時間延長及其他凝血功能障礙密切相關，與創傷酸中毒的出現無關。美軍Ⅰ、Ⅱ級階梯中高度重視對低體溫的預防。美軍目前研製出一套低體溫管理和預防裝備（hypothermia prevention and management kit，HPMK）用於院前處置低體溫[19]，並且對於低體溫的預防已納入TCCC 指南中。同時，美軍展開了針對目標體溫管理的培訓，較之前明顯減少了美軍戰傷低體溫的發生。因此，時刻對傷員的低體溫進行檢測具有重要意義。
2 戰術區醫療後送的變革：以獨立空中力量為主的醫療後送
迅速的戰術後送（tactical evacuation，TACEVAC）是戰場上搶救戰傷傷員並將其送至上級醫療機構的關鍵環節，包括醫療後送（medical
evacuation,MEDEVAC）和傷員後送（casualty evacuation,CASEVAC）兩類。其中依賴於空中力量（直升機為主）的戰術後送速度更快，覆蓋面積更廣，且獨立於地面轉運系統。在到達Ⅱ級階梯前，醫療後送途中強調了提前對嚴重戰傷傷員實施「救命」處置，如損傷控制性復甦、氣道管理及胸傷管理等，這是傳統戰傷後送或傷員後送未能覆蓋的內容，相應地，醫療人員的部署也根據這一策略進行了修訂。2006 年，英軍在阿富汗南部展開了醫療急救應急小組（medical emergency response team，MERT）[20]，與醫療兵共同實施醫療後送，可以同時後送8 付擔架或25 名傷員。MERT 攜帶了4 單位濃縮紅細胞[O 型Rh（－）] 和4 單位新鮮冰凍血漿，設有加溫輸液器，備有氨甲環酸（tranexamic acid, TXA），具備損傷控制復甦能力；可對傷員實施氣管插管、環甲膜切開等處置；具備胸腔穿刺減壓、胸腔閉式引流等能力。在伊拉克和阿富汗戰爭中，約6% 傷員在後送途中接受輸血治療[21]，並通過循證醫學研究證實了早期使用血漿復甦可預防凝血功能障礙和酸中毒這一觀點。此外，儘管美軍具備戰場及時獲得濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿戰場的保障能力，但由於戰場的特殊性，對於保障大量輸血的能力卻非常有限，加上血小板和冷沉澱難以保障，因此，在醫療後送過程中，攜帶相應血型的士兵在緊急情況下進行新鮮全血（fresh whole blood，FWB）輸血復甦是美軍近年來戰傷救治的特殊經驗，這一革新通過循證醫學研究後提出了另一顛覆性的觀念，即FWB 比成分輸血更有利於改善戰傷傷員預後，從而進一步對平時的創傷復甦策略進行相應的修正。另一突出的變革是對燒傷傷員的醫療後送策略。燒傷傷員通常需要專科治療，而戰場上展開的醫療小組暫不包括專業的燒傷科醫師和設備，因此自2003 年開始，美軍將燒傷傷員直接送至本土專業燒傷醫療機構的管理模式成為現代軍事醫學戰術後送的另一重要革新[22]，同時根據醫療與後送一體化的原則，後送醫療小組由包括重症醫學/ 創傷外科醫師、護士、氣道管理師及指揮官員組成。空中後送使得從位於德國蘭斯登圖爾的美軍區域醫療中心（US Military Regional Medical Center at Landstuhl，LRMC）直接將傷員送至距離為8600 km 的本土，通常僅需要12~13 h，從而成為燒傷後送的首選模式。總結近年來戰爭經驗，美軍研究發現飛行醫護人員的醫學專業程度與重傷傷員的病死率下降明顯相關。因此，執行醫學後送較僅執行傷員後送更有利於降低戰傷病死率。後送與醫療一體化，是近年來戰術戰傷救治的主要特徵之一，後送時配備專業的醫護人員或提高醫療兵的專業水平，是現代戰傷後送的另一革命性經驗。3 機動醫療單元的變革：損傷控制策略的成熟、深入應用機動醫療單元的前身是野戰（戰地）醫院，現代戰爭的全球化，要求更為靈活機動的醫療救治機構執行戰時院內救治任務。在近十餘年的戰傷救治中，「損傷控制」策略的深入、廣泛實施，成為現代戰傷救治的主要標誌。「損傷控制」策略主要包括了「損傷控制手術」和「損傷控制復甦」，實施「損傷控制」策略可以在有限的醫療資源條件下獲得最佳的預後。
3.1 損傷控制手術 損傷控制手術是平時創傷中心的成熟策略，主要用於臨時處置威脅生命的損傷，之後進行重症醫學監護和復甦，以保證其後確定性外科救治的實施。這種模式在嚴重腹部損傷傷員中可顯著降低其病死率，該理念已被廣泛接受[23-25]。與平時損傷控制手術相比，戰時損傷控制性手術往往需要多個獨立的外科專業小組，通過多次復甦來穩定生命體徵，並需要直升機醫療後送或固定翼飛機全球後送，這一策略被稱為「全球化的損傷控制策略」，戰傷救治效果得以顯著提升[26,27]。
3.2 損傷控制性復甦 損傷控制性復甦雖然可從轉運即刻開始實施，但大部分損傷控制性復甦是由機動醫療機構來實施的，目的是預防由低體溫、酸中毒、凝血障礙形成的「創傷死亡三角」的出現。大量輸血原則是濃縮紅細胞計數∶新鮮冰凍血漿計數∶血小板計數的比例為1 ∶ 1 ∶ 1[28]。另外還包括限制性晶體的使用及可允許性低血壓。TXA 是與損傷控制復甦相關的另一項標誌性進步，Roberts 等[29,30] 研究證實了TXA 能夠降低創傷傷員因失血導致的病死率，且對於傷員存活率是獨立的影響因素。此外，血栓彈力圖是對凝血功能和及時輸血有效性評估的重要工具，相對於傳統的凝血功能評價，如凝血酶原時間或活化部分凝血酶原時間，血栓彈力圖可提供整個凝血過程的評估，因此血栓彈力圖逐漸取代其他凝血功能判斷指標，成為損傷控制性復甦療效評估標準。
3.3 前沿外科醫療隊（forward surgical team，FST） 救治 「損傷控制策略」在美軍伊拉克和阿富汗戰傷救治中的成功應用，依賴於美軍在戰場上展開的FST[31,32]，即將外科醫師直接部署在戰術前線，甚至接近交火地帶，使得既往無法在戰場上實施的外科緊急救治得以實現，其中包括腹部外科、血管外科、胸部外科等手術，甚至微創非侵入性外科操作等。隨著FST 進入戰核心區域，外科在現代戰傷救治中發揮了前所未有的積極作用。同時，靜脈全身麻醉設備的便攜化和自動化針筒的使用，使得FST 可輕鬆完成麻醉管理，更能實施疼痛管理，這成為近十多年來現代戰場醫療救治的重大革命性進步[33,34]。總之，依賴於FST 的「損傷控制」策略是現代戰術戰傷救治的最重要革命，在降低可預防死亡的發生和總體戰傷病死率中發揮了重要作用，成為美軍過去十多年戰術戰傷救治三大重要經驗之一。此外，不需要對骨傷進行確定性處置是近年來戰傷救治的另一巨大變革。骨折的臨時固定是在戰場環境進行骨科損傷控制的核心要領，利用環狀外支架固定是非常有效的措施。另一使得「損傷控制」成功實施的重要條件是暫時性創面封閉材料和理念的發展。在過去的20 年內，負壓封閉成為革命性進展之一，該技術的實施有助於更早地確定性關閉創面，減少敷料更換次數，減少感染等[35,36]，適用於汙染的肢體清創後管理、腹部傷口的暫時性封閉。此外，對於燒傷創面負壓封閉在全球性空中後送過程中的安全性也獲得了肯定。其他還包括腎臟替代治療，雖然腎臟透析並不是一個新理念，但持續性腎臟替代治療在戰場環境中的使用卻是2005 年以來的重大革新之一[37,38]。以美國創傷系統發展的經驗來看，戰場是創傷研究最理想的實驗室[39]。戰時和平時救治相互促進，戰場救治既是平時創傷救治變革的動力來源，又是最佳的實踐過程。在此前提下，有機統一的創傷救治系統成為了現代戰傷救治取得巨大進步的基礎，將運行良好、綜合性強的平時創傷救治系統「移植」於戰場環境中，使其轉化為戰傷救治能力，更是促進軍事醫學變革的巨大動力。儘管我國在近30 年內未經歷過現代戰爭，對現代戰傷救治經驗遠不如美軍豐富，但他山之石可以攻玉，借鑑、學習、整合及加強軍事研究，都將是大大提高我軍戰傷救治能力的有效途徑和手段。