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據世界流行病學調查顯示食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ）腺癌發病率呈現逐年上升趨勢，中國、日本及韓國等亞洲國家也報導了類似結果。該類腫瘤因發生於近端胃與遠端食管結合部（解剖賁門）附近且預後較差，而被國際抗癌聯盟從胃癌和食管癌分離出來列為獨特的腫瘤類別。西方學者Siewert等將癌中心位於解剖賁門EGJ上下5 cm區域內的腺癌定義為EGJ癌，並將其分為3個亞型；而日本學者則將癌中心位於EGJ上下2 cm區域、直徑≤4 cm的腫瘤（不論組織學類型）定義為EGJ癌，並將其分為5個亞型。這兩種東西方分類系統在EGJ區域範圍、腫瘤組織學類型及瘤體大小標準方面存在較大差異，導致外科與內鏡治療策略的選擇上存在頗多爭議。目前，國際上內鏡下治療早期胃癌已成為金標準，有少數小樣本的研究也報導了內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療EGJ早期癌的短期療效和安全性，但對於長期結果尚缺乏臨床研究證據。因此，日本胃癌指南將EGJ癌不論分期均推薦外科切除和不同程度的淋巴清掃作為現行治療的標準模式。但外科實施胃切除必然增加EGJ早期癌患者的手術死亡和併發症風險，為此本研究對EGJ早期腺癌ESD與外科治療的遠期結果進行了比較，旨在明確ESD是否可以作為外科切除的替代方式。
EGJ的定義及標準
EGJ區域的識別以內鏡結果和切除標本結果為準，以食管下端柵狀血管末梢或胃皺襞的近端為標誌（圖1）。本研究中EGJ癌定義為癌中心位於EGJ上下2 cm區域（圖2）。Siewert腺癌組織學分型：Ⅰ型為遠端食管腺癌，癌中心位於EGJ上1～5 cm；Ⅱ型為賁門腺癌，癌中心位於EGJ上1 cm至EGJ下2 cm；Ⅲ型為賁門下胃癌，癌中心位於EGJ下2～5 cm。Nishi解剖分型：E型、EG型、E＝G型、GE型、G型。
圖1食管胃結合部的區域識別 1A：食管下段柵狀血管末端與胃皺襞近端的結合部（解剖賁門），與鱗柱交界線相一致；1B：因鱗柱交界線上移，食管下段柵狀血管末端與胃皺襞近端的結合部（解剖賁門）位於鱗柱交界線肛側約1 cm
圖2食管胃結合部（EGJ）癌 2A：腫瘤位於EGJ下2 cm範圍；2B：腫瘤位於EGJ上2 cm範圍
研究如何進行？
研究對象為2004年1月至2018年6月我院胃腸胰外科和消化內鏡中心連續收治的EGJ早期腺癌患者，採用Siewert腺癌組織學類型和Nishi解剖分型對醫療記錄進行回顧，包括臨床基線特徵和治療結果等。
對於術前評估符合日本內鏡治療指南和現行日本胃癌指南中早期胃癌內鏡治療絕對標準和擴大標準的患者納入我們的研究。(1)早期胃癌內鏡治療絕對標準：潰瘍(UL)(－)，直徑
對於術後病理評估不符合治癒性切除絕對標準和擴大標準、有胃切除手術史、腫瘤直徑>4 cm、隨訪時間小於6個月的患者予以排除。(1)治癒性切除的絕對標準：UL(－)，直徑
最終166例患者資料納入數據分析，按照治療方法分成ESD組（n＝77）和外科治療組（n＝89）。外科治療組，根據術前評估cTNM分期及腫瘤Nishi分型，嚴格按照日本胃癌指南現行試用標準，實施腹腔鏡或開腹近端或全胃切除並淋巴清掃。ESD組，則嚴格按照日本內鏡治療指南的絕對標準和擴大標準，由有經驗的內鏡醫師實施內鏡下切除治療。術後標本處理嚴格按照日本胃癌分類標準進行。術後每年6～12個月門診隨訪，行內鏡檢查及腹部CT掃描。
使用SPSS 21.0統計學軟體進行數據分析。定量資料不符合正態分布故用M（P25，P75）表示，2組間比較行Mann-Whitney U檢驗。分類資料2組間比較行卡方檢驗；對於總體生存率採用Kaplan-Meier法分析，2組生存比較採用Log-rank檢驗。P
研究獲得哪些結果？
一、基線資料
ESD組年齡57～67歲，腫瘤長徑12～19 mm，隨訪時間72.5～105.7個月；外科治療組患者年齡54～66歲，腫瘤長徑13～22 mm，隨訪時間69.6～101.0個月。2組在患者年齡、性別、美國東部腫瘤協作組體力狀況評分（ECOG-PS評分）方面，以及腫瘤長徑、Nishi分型、分化程度、巴黎分型、浸潤深度、淋巴管血管浸潤、隨訪時間方面，差異均無統計學意義（P均>0.05）；在ESD標準的構成上差異有統計學意義（P＝0.011），外科切除組中ESD擴大標準患者佔比更高。詳見表1。
表1166例食管胃結合部早期腺癌患者的基本資料
二、近期結果
1．ESD組：
76例（98.7%）為整塊切除，73例（94.8%）為完全切除，72例（93.5%）為治癒性切除。5例非治癒性切除者中，2例隨後進行了外科切除，病理學檢查未發現淋巴結轉移；2例高齡和1例累及水平切緣的患者均要求選擇隨訪複查。3例（3.9%）術中出血，創面止血成功；1例（1.3%）術後早期出血，止血藥物治療成功。2例（2.6%）術中穿孔，予鈦夾夾閉。無術後1個月內死亡病例，無局部復發病例。
2．外科切除組：
89例（100.0%）均為治癒性切除，治癒性切除率略高於ESD組，但差異無統計學意義（P＝0.05）。1例（1.1%）術中出血需輸血及止血治療，4例（4.5%）術後出血需輸血及止血治療。2例（2.2%）術後吻合口微漏。無術後1個月內死亡病例，無局部復發病例。
三、遠期結果
ESD組與外科切除組的5年生存率分別為94.8%（73/77）和96.6%（86/89），2組累積生存率比較差異無統計學意義（P＝0.648），見圖3。亞組分析顯示：符合ESD絕對標準者，ESD治療與外科切除治療的累積生存率比較差異無統計學意義（P＝0.449），見圖4A；符合ESD擴大標準者，ESD治療與外科切除治療的累積生存率比較差異亦無統計學意義（P＝0.505），見圖4B。2組隨訪期間均無腫瘤相關死亡病例和復發。
圖3食管胃結合部早期腺癌患者內鏡黏膜下剝離術與外科切除的累積生存曲線
圖4食管胃結合部早期腺癌患者內鏡黏膜下剝離術與外科切除累積生存率的亞組分析 4A：符合內鏡黏膜下剝離術絕對標準患者的累積生存曲線；4B：符合內鏡黏膜下剝離術擴大標準患者的累積生存曲線
研究結果給了我們哪些提示？
EGJ腺癌腫瘤學特徵及生物學行為不同於遠端胃癌，其預後也較遠端胃癌差。對於EGJ腺癌pT1患者外科切除治療後5年生存率在90%以上。目前，現行日本胃癌治療指南對於EGJ早期腺癌均推薦實施外科切除並淋巴清掃（至少第一站），但外科手術無疑增加了手術死亡和併發症風險，尤其對於一般情況較差或者高齡有合併症的患者。儘管有研究證實了ESD治療EGJ早期癌的可行性和安全性，但對於ESD適應證及其遠期腫瘤學結果尚缺乏明確證據。為此，我們比較了ESD與外科切除治療EGJ早期腺癌的遠期腫瘤學結果，以明確ESD治療的長期腫瘤學結果是否可靠。本研究結果隨訪時間相對較長，樣本量適中，結果顯示ESD治療後5年腫瘤相關生存率與外科切除相近，並且治療相關的不良事件程度輕微。
外科治療因其可完整切除腫瘤原發灶和徹底清掃淋巴，而被公認為胃癌和EGJ癌的主要治療方式。而對於黏膜內及淺表黏膜下浸潤癌，且無淋巴轉移或者淋巴轉移低風險的患者，ESD則被認為是外科治療的有效替代方式。ESD治療早期胃癌具有恢復快、併發症輕或少等優勢，長期腫瘤學結果可能與外科治療相當。本研究中，我們比較了ESD與外科切除治療EGJ早期腺癌符合絕對標準和擴大標準患者的長期生存情況，結果顯示2組5年生存率分別為94.8%和96.6%，隨訪期內均無腫瘤相關性死亡，提示二者在長期腫瘤學結果方面並無顯著差別，即使是符合ESD擴大標準的EGJ早期腺癌，ESD治療的長期結果與外科切除也具有可比性；同時，該結果也提示，對於EGJ腺癌，早期發現、早期治療後患者可以獲得長期生存。
儘管ESD治療EGJ早期腺癌是安全的，但治癒性切除率較遠端胃癌相對較低，且併發症發生率略高。這可能主要是由於該類腫瘤浸潤深度評估較遠端胃困難，也可能是解剖部位較為特殊，賁門處空間狹小且操作曲度較大導致技術操作層面難度增加所致。我們的研究中，ESD組符合ESD治療絕對標準和擴大標準者分別佔84.4%和15.6%，治癒性切除率達93.5%，結果高於以往研究所報導的比例，這可能是由於我們的研究中符合絕對標準患者比例較高所致，同時也可能與本研究未能包含早期低分化腺癌有關。為了進一步明確ESD治療EGJ早期腺癌腫瘤學長期結果的安全性，行亞組分析比較了兩種治療方式長期生存結果，目前的數據分析證實對於ESD絕對標準和擴大標準患者，兩種治療方式的5年生存結果類似，這一定程度上支持了ESD治療與外科切除治療效果相當的結論。陽性側切緣是ESD非治癒性切除的主要原因，本研究在隨訪期內未發現局部復發者，這揭示了ESD治療的可靠性。
治療相關的不良事件是導致患者生活質量下降和住院時間延長的關鍵因素。雖然有研究表明ESD治療相關不良事件發生率明顯低於外科治療，但是也有研究報導顯示二者相關的不良事件發生率是類似的。本研究中，由於相關併發症發生率較低，未比較兩種治療方式之間的差異。但是，我們所觀察到的ESD相關併發症是相對較低的，即使是輕微的併發症也被計入其中，這些併發症可能僅僅導致患者輕微不適，但實際上我們將只要術中或術後採取了相應的臨床治療處理者全部列入其中，這些併發症均經過臨床保守處理後完全緩解或治癒，並未接受外科處理。而對於外科切除治療組相關的併發症則主要是術中、術後出血需要進行止血及輸血治療，個別患者發生了術後微漏，儘管經過腹腔引流及營養支持痊癒，但併發症較ESD更為嚴重。基於此類研究細節，我們能夠推斷認為ESD治療EGJ早期腺癌是外科切除治療的有效替代方式。
儘管我們的研究證實了ESD治療EGJ早期腺癌長期腫瘤學結果的可靠性，但是仍存在一些不足。首先，目前的研究是單中心、非隨機的回顧性分析，可能存在選擇偏倚和轉診偏倚；其次，每組樣本量似乎仍不夠大，外科切除組雖然病理學檢查沒有發現淋巴轉移者，但由於外科近端胃或全胃切除的淋巴清掃範圍不同，部分患者淋巴轉移可能仍不能完全排除；再者，EGJ早期腺癌患者生存時間較長，不論外科還是內鏡切除術後較長時間內生存率均高，更長時間的隨訪是必要的；最後，本研究中擴大標準患者僅局限於ESD擴大標準中的一部分，對於那些腫瘤更大、浸潤更深，甚至低分化者並未調查其結果。儘管存在以上限制，本研究基於較長時間隨訪，通過比較二者治療的長期結果，支持了ESD治療EGJ早期腺癌的有效性和安全性，對於符合ESD治療絕對標準和擴大標準的EGJ早期腺癌，ESD治療的遠期腫瘤學結果與外科切除類似，可作為外科切除治療的有效替代方式。另外，本研究結果也揭示了EGJ早期腺癌應根據腫瘤特徵評估其治癒性而避免盲目行胃切除手術的可能性，這具有較為重要的臨床價值。
中華消化內鏡雜誌, 2020,37(02) 梁榮, 趙保玉, 侯波, 等
來源：消化科空間