圍麻醉期突發大出血和失血性休克的典型案例分享

圍麻醉期，患者突發大出血和失血性休克，生命進入倒計時的同時，準確評估、有效救治是關鍵。

患者，男性，33歲，體重約70kg，身高約175cm。因鬥毆致身體多處刀刺傷2小時，其中左胸部刀刺傷後，刺刀尚未拔出，被人急送入醫院。

都是打架惹的禍！生命可貴，退一步、海闊天空！

入院時神志淡漠，血壓80/45mmHg，心率125次/分，呼吸25次/分。急性病容，面色蒼白、四肢溼冷。

以上生命體徵以及臨床表現，符合休克代償期表現。此時挽救，將有很大機會不留後遺症。

初步診斷：全身多發傷，失血性休克；心肺刺傷，心包積液，胸腔積液；左下肢刀刺傷。

需要注意的是，多發傷一般不致命，但也有失血性休克的可能。心臟刺傷是致命的，心包積液導致心臟壓塞，將導致心功能急劇下降。胸腔積液可能影響呼吸功能，但血胸首先是失血性休克。

半小時後因血壓測不出，緊急入手術室擬行剖胸探查術。

錯失半小時的黃金搶救時間！

麻醉科已行緊急氣管插管及中心靜脈穿刺置管。

很多醫院的急診科嚴重依賴麻醉科，這可能是患者安全中的薄弱環節。

入室後立即連接麻醉機機械通氣，順式阿曲庫銨10mg推注，監測血壓60/45mmhg，心率130 次/分，SpO2 90%。

需要注意的是，此時的血氧飽和度為90%，說明肺氧合或者末梢灌注出現了問題。

邊手術邊直接動脈穿刺測壓，並快速準備血液回收機。此時血氣示： pH 7.15，PCO2 40mmHg，PO2 210mmHg，HCO3 13.6mmol/L， BE -15.6mmol/L，K 3.2mmol/L，乳酸2.7mmol/L。

pH、HCO3以及BE，直指代謝性酸中毒，且相對嚴重。從乳酸值不高來看，缺血、缺氧可能沒那麼嚴重。

血紅蛋白78g/L，血細胞比容23%。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、KCl 1g加門冬氨酸鉀鎂10ml持續泵注，碳酸氫鈉糾酸。

中心靜脈壓23mmHg，考慮有心臟壓塞，輸血、輸液速度減慢。

開胸後發現，右心室破裂約0.5cm，心包切開後立即快速輸血輸液。心臟修補後，心臟很空，再次快速輸血輸液。

不久發生心室顫動，立即心臟20J兩次電除顫。

輸血、輸液及升壓藥應用，心肌收縮力良好，但血壓僅能維持70~ 80mmHg。

血紅蛋白監測有持續下降趨勢，因此考慮有其他部位的活動性出血存在。

再次檢查下肢傷口，發現左下肢張力很高，傷口處原來包紮的敷料已全部被血浸透，腿部下手術床上也有存血，左下肢足背動脈搏動弱。

立即剖開行動脈探查術，發現左腿股動脈破裂，加閉後行修補術。

修補後經輸液、輸血及升壓藥的應用，血壓逐漸維持到90 ~ 100mmHg，心率降至100次/分。

手術歷時3.5小時，出血約8000ml，輸12U紅細胞、10U新鮮冷凍血漿、10U冷沉澱。自體血液回收後，再回輸2000ml。

輸注平衡液3000ml，羥乙基2500ml，尿量約100ml。容量及循環穩定後，應用呋塞米20mg。

手術結束時，手術野仍然有較多滲血，且無凝血塊。監測彌散性血管內凝血指標： PT、APTT較術前延長2倍，血小板為60X10^9/L，纖維蛋白原為0，D-二聚體陽性。

此時，已可以診斷彌散性血管內凝血。

立即輸入凝血酶原複合物4U、纖維蛋白原6g，濃縮血小板短時間血庫不能提供。滲血逐漸減少，應用多巴胺和多巴酚丁胺6微克/（kg·min），硝酸甘油5微克/（kg·min）。

升壓的同時，不要忘記改善微循環。之後，去甲腎上腺素逐漸減少後撤出。

出手術室時，血壓110/60mmHg，心率100次/分，中心靜脈壓9mmHg。

中心靜脈壓明顯下降，說明心臟壓塞得到解除，同時提示心功能良好，有效容量也可。

血紅蛋白升至88g/L，血細胞比容26.1%，血氣及電解質正常，血乳酸3.5mmol/L，帶氣管導管回ICU進一步治療。

術後隨訪，24小時拔氣管導管，兩周後痊癒出院。

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