患者男，肺癌，進食困難，遵醫囑鼻飼流質飲食，護士小A給插胃管，測量前額發跡至劍突的距離，胃管順利置入 抽吸有胃液，聽診腹部有氣過水聲，給患者注入流質飲食，發現患者嗆咳，血痰量增加，小A護士很納悶，為什麼會這樣呢？
小A護士的困惑，我是按照操作標準進行操作的，為什麼會這樣呢？
插胃管，書本上是這樣講的——
測量長度的兩種方法：
1.從前額髮際線到劍突，大概是45到55釐米左右。
2.從鼻尖到耳垂再到劍突，大概是45到55釐米左右。
小A說，我是這樣操作的：確定胃管插入長度之後， 清潔鼻腔，並用石蠟油潤滑胃管前端，從一側鼻腔緩緩插入。胃管進入15釐米左右同時抬高患者頭部，使之貼近胸骨柄利於胃管插入，胃管順利插入所測量的長度時，三種方法驗證胃管是否在胃內——
第一、用20ML或30ML的空針回抽，有胃液抽出，證明胃管是否在胃內。
第二、將胃管末端放入水杯中看是否有氣泡溢出，如有代表胃管在氣道內，而不是胃內，應重新插管。
第三、往胃管內迅速推入20ML空氣，並同時用聽診器在胃部聽到有氣過水聲，證明胃管在胃內。
小A 護繼續說，三種方法都用過了，驗證後證明胃管在胃內，我開始注入流質食物，這時患者出現嗆咳，為什麼會嗆咳呢？
……
小A護士立即通知醫生，醫生查體後醫囑給予消化道造影，小A全程陪護，消化道造影證實，胃管在胃內不錯，但是胃管最後的側孔確在食管內，也就是說插入胃管的深度不夠，導致患者氣管食管漏，小A 又將胃管深插入7釐米，使胃管到達胃體部，注入流質食物患者無嗆咳。以後遇到鼻飼患者，小A護士都採取常規插管後再深插的方法，患者未見嗆咳發生。
解釋：
一般胃管插入的長度是45—55釐米，臨床實踐中應當以此為基礎進行插管，但是也應該根據患者情況，對插管長度進行改進，對於單純鼻飼管注流食者，如果按照課本所說長度，鼻飼的時候有很多患者出現氣管食管漏，為減少這種現象，插管深度必須在55釐米以上，也就是耳垂到鼻尖到劍突的距離再加上胃管最末側孔距胃管尖端的長度，一般為55到70釐米，高個患者更長，所以在常規插管40釐米—55釐米的基礎上深插4釐米到8釐米，使胃管接近胃體部或幽門部，這樣才能使食物全部進入胃內，有效減少鼻飼返流及嗆咳。
為此護士長統一了科室胃管置入長度問題：
關於胃管插入的長度：傳統的長度是從髮際到劍突或鼻尖至耳垂到劍突的距離。成人食管長度為25到30釐米，咽部長度為12釐米，鼻部長度約為八釐米，總長度為45到55釐米，所以理論上插入胃管長度約45到55釐米，但是在實際工作中感覺按此長度插入胃管不能達到滿意效果，故插胃管長度為從眉心至臍的距離，使胃管到達到胃體部，能夠有效供給患者胃腸內營養支持。