國務院解釋為何由商業機構承辦大病保險:制約醫療費用

2015年8月2日，國務院辦公廳發布《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)。 國務院醫改辦負責人接受了記者採訪。負責人表示，從試點實踐看，由商業保險機構承辦大病保險，較好地發揮了商業保險機構的專業優勢，加大了對醫療機構和醫療費用的制約力度，進一步放大基本醫保的保障效應。

一、為什麼要出臺《意見》？

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。按照2012年國家發展改革委等6部門印發的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)要求，各地把開展大病保險作為深化醫改的一項重要任務來抓。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機製作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率。

與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由於各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫療費用負擔仍然較重，一些衝擊社會道德底線的極端事件時有發生，大病保險仍是全民醫保體系建設當中的一塊「短板」。今年政府工作報告要求，2015年要全面實施大病保險。為了著力解決大病保險試點中存在的突出問題，儘快地讓全體居民從這項制度中受益，同時，切實做好與基本醫保、疾病應急救助等制度的銜接，不斷提高保障水平和服務可及性，真正發揮託底功能，國務院辦公廳印發《意見》，對大病保險的基本原則和目標、完善大病保險籌資機制、提高大病保險的保障水平、加強醫療保障各項制度的銜接、規範大病保險承辦服務、嚴格監督管理、強化組織實施等方面做了安排部署。

二、全面實施大病保險的目標是什麼？

全面實施大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。

《意見》提出全面實施大病保險的目標是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮託底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

三、全面實施城鄉居民大病保險的基本原則是什麼？

全面實施城鄉居民大病保險要遵循以下基本原則：

一是堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

二是堅持統籌協調，政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。

三是堅持政府主導，專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，採取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機製作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

四是堅持穩步推進，持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規範運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

四、大病保險籌資標準和來源是什麼？

《意見》規定，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。同時規定，各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細緻做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。為了提高基金抗風險能力，《意見》規定，大病保險原則上實行市(地)級統籌，鼓勵省級統籌或全省(區、市)統一政策，統一組織實施。

五、大病保險保障的範圍和水平如何？

《意見》規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，保障範圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付後個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度託底保障的精準性。

考慮到各地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出，合規醫療費用的具體範圍由各省(區、市)和新疆生產建設兵團結合實際確定。

六、如何實現大病保險與相關保障制度間的銜接？

健全多層次醫療保障體系，保障人民群眾基本醫療需求，是深化醫改的重要內容。全面實施大病保險，並不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。因此，《意見》規定，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供「一站式」即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對於經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

七、為什麼由商業保險機構承辦大病保險？

從試點實踐看，由商業保險機構承辦大病保險，較好地發揮了商業保險機構的專業優勢，加大了對醫療機構和醫療費用的制約力度，進一步放大基本醫保的保障效應。為確保全面實施大病保險，在總結地方經驗和反覆研究論證的基礎上，《意見》規定，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。為了確保大病保險覆蓋所有地區和所有參保人群，《意見》規定，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

八、如何規範大病保險承辦服務？

為了規範大病保險承辦服務，《意見》提出三個方面要求：一是規範大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規範招標程序。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自願參加投標。二是建立大病保險收支結餘和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結餘，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。三是不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅，免徵保險業務監管費；2015年至2018年，試行免徵保險保障金。

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九、如何對大病保險管理和運行實施有效監管？

城鄉居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環節、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監管機制。

一要加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外洩和濫用。

二要規範醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫療行為，控制醫療費用。

三要主動接受社會監督。商業保險機構要將籤訂協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。