ACEI+CCB SPC強化降壓治療方案更能給高血壓患者帶來長期獲益。
今年10月17日是「世界高血壓日」，其主題為「精準測量，有效控制，健康長壽」，旨在呼籲人們注重血壓的測量，積極地控制血壓，從而達到健康長壽的目的。因為高血壓素來被稱之為「無聲殺手」，在心血管疾病的發生發展過程中發揮著重要作用。
THE LANCET曾在2019年發布了一項關於全球疾病負擔的系統性分析報告[1]，指出在2017年，中國有254萬人死於高血壓，其中95.7%死於心血管疾病。而如果能夠治療所有高血壓患者，每年將減少80.3萬例心血管病事件，獲得120萬健康生命年。
那麼血壓降到多少才是最好的呢？
儘管目前各國指南推薦的降壓目標有所不同，但根本目標皆是為了降低發生心、腦、腎及血管併發症和死亡總風險。因此，在條件允許的情況下，可採取強化降壓的治療策略以取得最大的心血管獲益。
圖1：各指南對降壓目標的推薦
近日，一篇發表於HYPERTENSION的綜述對＜130/80 mmHg的降壓目標作出了明確推薦！
降壓目標：＜130/80 mmHg證據充分
該篇綜述中[5]，強化降壓具有強有力的證據支持，其中最重要的證據是SPRINT研究。
SPRINT研究[5]將患者隨機分為標準降壓組（收縮壓目標值＜140 mmHg）和強化降壓組（收縮壓目標值＜120 mmHg）後隨訪3.26年，發現強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為121.5 mmHg和134.6 mmHg；強化治療組主要重點事件發生率顯著低於標準治療組（5.2%vs 6.8%P＜0.001），且前者降低了25%的心血管事件風險和27%的全因死亡率。
圖2：SPRINT研究中，強化降壓可減少25%的心血管事件風險
SPRINT研究還設置了老年人群亞組（年齡≥75歲），其分析結果顯示，強化治療組與標準治療組相比，心血管疾病複合發生風險降低了34%，全因死亡率降低了33%。SPRINT研究結果為支持＜130 mm Hg的SBP目標提供了強有力的置信度。
該綜述中還對多項高血壓相關薈萃分析（1966-2016年間）進行了系統回顧（包括排除和不排除SPRINT研究的分析），比較強化降壓和標準降壓下的患者情況。結果證實，血壓大幅降低，如收縮壓降至130 mmHg（RR 0.84；95%CI,0.73–0.99）可顯著降低主要不良心血管事件的風險。[5]
此外，該綜述中還回顧了幾項獨立的系統回顧及薈萃分析。也證實了強化降壓預防CVD事件和死亡的有效性，並證實了獲益收縮壓目標為＜130mmHg。即使排除SPRINT研究的結果，情況也是如此。可見對於多數高血壓患者來說，＜130mmHg的降壓目標有充足的證據支持。[5]
強化降壓：優選A+C「黃金搭檔」
為了實現強化降壓目標，通常需要聯合治療。其中，A+C組合是臨床常用的聯合治療方案，即血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）+鈣離子通道阻斷劑（CCB），兩者機制協同互補，提高達標率的同時可減少不良反應。
眾多指南對聯合治療推薦優選A+C方案，如：
《2018 ESC/ESH高血壓管理指南》[3]指出，對於大多數高血壓患者，建議優先選用RASi（ACEI/ARB）聯合CCB；
《中國高血壓防治指南（2018）》[4]同樣對A+C聯合治療做出了優先推薦，提出在應用ACEI或ARB基礎上加用CCB，降壓效果甚至可以超過將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度；
今年公布的《2020國際高血壓學會全球高血壓實踐指南》[2]中也明確推薦起始治療優選A+C方案。
圖3：ISH2020指南推薦起始治療優選A+C方案
同樣是A+C聯合，那應該優選ACEI+CCB還是ARB+CCB的聯合治療方案呢？
多項薈萃分析證實：ACEI+CCB是具有充分降低心血管事件循證證據的聯合治療方案，而目前尚無循證證據發現ARB+CCB聯合治療能降低心血管事件和死亡風險。
圖4：ACEI+CCB降低心血管事件循證證據充分[3]
如經典ASCOT研究[6]結果顯示，培哚普利聯合氨氯地平可使全因死亡風險降低11%、心血管死亡風險降低24%。而在ASCOT-Legacy的長期隨訪研究[7]更是證實了培哚普利聯合氨氯地平治療還可以帶來長期的心血管獲益。
圖5：ASCOT-BPLA和ASCOT-Legacy研究：
氨氯地平±培哚普利顯著降低心、腎事件及死亡風險
降壓治療新標杆：優選ACEI+CCB SPC
與自由聯合用藥相比，SPC簡化了治療方案，使用方便，可以更好地提高患者的依從性及血壓達標率，減少藥物不良反應，更適合長期降壓治療，是聯合治療的新趨勢。如培哚普利/氨氯地平SPC（開素達）就是較為經典的「ACEI+CCB」組合SPC，其含有足量的ACEI，在降低血壓、發揮靶器官和心血管保護方面更具優勢。
如對於合併CKD的高血壓患者，指南要求RAASi應該用至足劑量，以便更好的降低蛋白尿和保護腎臟。同時，多項研究證實使用培哚普利/氨氯地平SPC治療血壓達標率可達92%[8-10]以上，較其他SPC及添加第三種降壓藥治療更具臨床優勢，能夠長期有效地為高血壓患者提供降壓獲益，改善患者的生活質量。
參考文獻：
[1]Zhou M,Wang H,Zeng X,et al.Mortality,morbidity,and risk factors in China and its provinces,1990-2017:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].Lancet,2019,394(10204):1145-1158.
[2]陳曉平,崔兆強,林金秀,等.《2020國際高血壓學會全球高血壓實踐指南》解讀.中國醫學前沿雜誌(電子版),2020,v.12(05):59-65.
[3]Bryan Williams,et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J.2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
[4]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版.心腦血管病防治,2019,019(001):1-44.
[5]Carey,R.M.,&Whelton,P.K.(2020).Evidence for the Universal Blood Pressure Goal of
[6]Dahlf B,Sever PS,Poulter NR,et al.;ASCOT Investigators.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required,in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOT-BPLA):a multicentre randomised controlled trial.Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.
[7]Gupta A,Mackay J,Whitehouse A,et al.Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial(ASCOT)Legacy study:16-year follow-up results of a randomised factorial trial.Lancet.2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.
[8]Karpov YA,et al.High Blood Press Cardiovasc Prev.2015;22(4):417-25.
[9]Abdelhady A,et al.Clin Drug Investig.2016 May;36(5):357-66.
[10]Glezer MG,et al.Kardiologiia.2019 Oct 14;59(10):31-38.
專家簡介
張存泰 教授
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科博士、二級教授、主任醫師、博士研究生導師。綜合科主任、全科醫學科主任、老年病教研室主任、老年病研究所所長，湖北省老年病防治與保健臨床醫學研究中心主任，國家衛計委有突出貢獻的中青年專家，第三屆國之名醫（卓越建樹獎），湖北省第二屆醫學領軍人才。
中華醫學會老年醫學分會候任主任委員，中國醫師協會老年醫學科醫師分會副會長，湖北省醫學會老年醫學分會主任委員，湖北省老年保健協會常委兼秘書長等10餘個學會常委或委員；中華老年醫學雜誌副總編輯、中華老年病研究電子雜誌副總編輯等10餘本雜誌常務編委或編委。
在國內外學術期刊發表學術論文343篇（其中SCI收錄82篇），獲國家自然科學基金6項，省部級基金15項，省部級科技成果獎2項。
【來源：醫學界心血管頻道】
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