甲胎蛋白「爆表」,除了肝癌,你還能想到啥?

作者 | 翟凱齊、聶春紅

單位 | 開封市兒童醫院

前 言

縱使閱單千千萬，每日中總會有一些報告能勾起你探究的欲望。

甲胎蛋白（alphafetal protein,AFP），胎兒發育早期，由肝臟和卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，出生後不久即逐漸消失，1963年Abelev首先發現患肝細胞癌的小鼠存在AFP，為目前臨床應用最廣泛的肝癌輔助診斷血清標誌物。

診斷肝癌的靈敏度為60%～70%，同時在肝臟良性疾病，特別是肝癌高危人群，如慢性肝炎、肝硬化中也有部分患者會出現AFP升高。婦女孕期及某些生殖系統腫瘤、胚胎細胞腫瘤時AFP也會升高，指標超限背後，是為最常見的肝臟疾病所致？還是另有他因？

案例經過

患兒男,7月23天,發熱伴排尿困難1天。1天前患兒無明顯誘因出現發熱，最高39.0℃,予退熱藥應用後，可降至正常，並排尿困難，無噁心、嘔吐、無咳嗽、流涕，予當地醫院就醫，考慮腸脹氣，給予開塞露灌腸，有排便，症狀無緩解，遂轉至我院。

入院第一周患兒體溫、尿量變化

門診彩超提示：「盆腔混合型腫物」，後以「腹部腫物」收治入院，自發病來，患兒神志清，精神反應差，飲食睡眠差，小便未排，大便正常。

入院查體

體溫：38.2℃；心率：137次/分；呼吸：34次/分；體重：8.5Kg；BP：72/48mmHg，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心率137次/分，節律齊，心音有力，無雜音及心包摩擦音。

腹部平坦，無胃腸型蠕動波，無腹壁淺表靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質軟，無壓痛，脾肋下未觸及，墨菲徵陰性，下腹部可觸及大小約5cm×5cm×5cm腫物，質硬，活動度差。腹部叩診為鼓音，肝區無叩擊痛，雙側腎區無叩擊痛。肛門指診可觸及直腸後壁腫物，質硬，活動度差，脊柱及生理彎曲正常，活動正常；巴氏徵、克氏徵、布氏徵未引出。

輔助檢查

門診彩超示：膀胱顯著充盈、壁光滑，透聲可；盆腔腫物，大小約4mm1×42mm×52mm，輪廓尚規整，回聲不均勻，其內見數枚不規則無回聲團，較大一枚約8mm×5mm，腫物與骶尾骨分界不清。

影像診斷盆腔混合性腫物（實性為主），與脊柱緊鄰，界限不易區分，畸胎瘤？後尿路低回聲，考慮腫大前列腺？實質佔位病變？

門診CBC：

WBC:10.56×109/L

PLT:338×109/L

RBC:5.12×109/L

HGB:113g/L

N:76%

L:19.6%

CRP:

CT檢查示：

盆腔內骶尾椎前方佔位性病變。

腰骶部脊髓MR：

盆腔內骶尾椎前方見一大小約4.4cm×4.7cm×5.4cm類圓形腫塊影，內見多個小囊變影，病變大部分邊緣光整，周圍可見低信號環，局部與肛提肌境界欠清，膀胱、直腸明顯受壓，向前方移位。

顱腦CT平掃：

未見明顯異常

右肺中葉局灶性炎性病變

血生化檢查示：

TB\DB\LDH\HBDH升高,TP/ALB/PA偏低

PCT：

輕度升高

AFP：

「爆表」

神經系統損傷標誌物NSE&S100：

陰性

感染八項：

HBsAb陽性，餘陰性

尿沉渣檢測：

RBC輕度升高

凝血象檢查：

陰性

大便常規：

陰性

病例分析

小兒骶尾部腫瘤雖較成人較少見，但在小兒腫瘤中卻佔居重要地位，在小兒死亡原因中位居第二。

由於小兒骶尾部位置相對特殊，在胚胎發育過程中骶尾部仍保留較多功能性、分化性很強的原始細胞（原始生殖細胞、未分化神經細胞等），上述細胞在某些因素或內環境發生變化時可發生變異甚至移行到其它部位演化為腫瘤，所以骶尾部為小兒腫瘤常見的好發部位。

整體發病以良性腫瘤為多，常見腫瘤有：纖維瘤、神經纖維瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、惡性畸胎瘤、神經母細胞瘤、卵黃囊瘤（內胚竇瘤）等。

多以骶尾部腫塊或大小便困難而就診。該部位腫瘤生長隱匿，初期症狀較少，約1/4-1/3的患兒早期可無任何症狀，導致該類腫瘤在早期常得不到及時的診斷及治療。

在患兒來院就診時，腫瘤常已經生長較大，臨床症狀明顯。結合本病例特點：急性發病，發熱1天伴排尿困難，超聲、CT、MR均提示骶尾部實質性佔位可能，直腸指檢可觸及直腸後壁巨大腫塊。

考慮臨床表現與腫塊快速生長侵犯壓迫周圍組織相關，腫瘤標誌物AFP顯著升高，提示腫塊為惡性來源可能性增大，限期手術，術後送病理以明確診斷。

腫瘤標誌物可以在患兒的血液、腦脊液、組織液中檢測到。水平升高常被視為與惡性腫瘤相關。因此，相應腫瘤標誌物監測被廣泛應用於惡性疾病的篩查、診斷、鑑定、治療、隨訪等多個方面。

然而，多數情況下，腫瘤標誌物僅被視為與腫瘤相關，而非腫瘤特異。對於AFP尤其如此，即便它們通常被認為是肝上皮腫瘤的特徵性腫瘤標誌物。

結合以往文獻表明，AFP水平升高還可見於肝臟以外多種組織來源的腫瘤性疾病，因此，回顧及研究AFP在兒童期多種良、惡性疾病中的表現就顯得尤為重要。

AFP水平與小兒期常見良性疾病相關性

（+：≤100 μg/L;++ ：≤1000 μg/L;+++：>1000 μg/L）

AFP水平與小兒期常見腫瘤性疾病相關性

（+≤100 μg/L;++ ≤1000 μg/L;+++ >1000 μg/L）

惡性卵黃囊瘤以AFP大量分泌為主要特徵。因此，評估血清、腦脊液中AFP的含量有助於本病的診斷；另外，在未成熟畸胎瘤中，有可能存在血清AFP水平升高，但病理學檢查呈陰性表現。

因此，對於所有疑似惡性生殖細胞腫瘤或畸胎瘤的患兒，術前推薦患兒進行血清AFP評估，以做相應補充。此外還有一些兒童期罕見腫瘤也可伴AFP水平升高，其中以胰母細胞瘤最為常見。

在大多數良性腫瘤中，AFP多表現為輕微升高；但當血清中AFP水平超過500μg/L時，則多與惡性疾病相關。

入院後第四天，患兒全麻下行「骶前腫物切除術」