急性腎損傷（AKI）是一組臨床常見的原發性或繼發性腎功能受損，是對急性腎功能不全（ARI）和急性腎衰竭（ARF）概念的替代與擴展。近年來，隨著人類壽命的延長，糖尿病、高血壓的發病率增加，加之現代醫療實踐中抗生素、免疫抑制劑、造影劑等的廣泛應用以及各種大型手術的開展，AKI的發病率有逐年升高的趨勢。
AKI在住院患者中佔5% ~ 7%，ICU 中則高達30% ~ 50%。重症AKI特別是合併多器官功能不全的患者預後不良，死亡率約為50%。由於AKI的治療花費大、預後差，是困擾各國腎臟病學者和重症醫學專家的難題。
目前，臨床治療AKI的主要策略包括：及時糾正病因，儘可能維持患者的電解質和酸鹼平衡、及早進行腎臟替代治療，以及預防感染和心力衰竭等併發症的發生。
其中血液淨化是治療AKI 最為重要的手段。但由於這類患者血流動力學不穩定，常伴有其它器官功能不全等情況，治療時需考慮其短期病死率和腎功能的恢復，同時兼顧治療費用和併發症等問題，因而對於透析時機、透析劑量和透析方式的選擇等一直是臨床醫師關注的焦點。
一、AKI概念的提出
既往人們習慣用ARF 來描述突然出現的腎功能減低及其導致的水、電解質和酸鹼失衡。但對於ARF 的定義，長期以來各國學者未能達成共識，導致不同研究的結果難以比較，一定程度上影響了ARF 診治水平的提高。
大量臨床研究顯示，對於ICU中的患者，腎功能輕度損傷即可導致死亡率的增加。因而，目前國際腎臟病和急救醫學界趨向將ARF 改稱為急性腎損傷（AKI）。
期望儘量在疾病的早期，腎小球濾過濾開始下降、甚至僅有腎臟損傷（組織學、生物標誌物改變）而腎小球濾過濾尚正常的階段將其識別，以便及早幹預。2002 年急性透析質量倡議專家組提出了AKI 的RIFLE 分級診斷標準，是目前最常用的診斷標準之一。
即將AKI分為三個級別：危險（risk）、損傷（injure）、衰竭（failure）以及兩個預後級別：腎功能喪失（loss）和終末期腎病（end stage renal disease, ESRD），按照英文首字母的順序合稱為RIFLE 標準。
2005年急性腎損傷網絡（Acute Kidney Injury Network,AKIN）專家組在上述基礎上，對AKI 的診斷和分級標準進行了修訂，指出血清肌酐的絕對值升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或相對升高≥ 50%即可診斷為AKI，但強調該變化應發生在48 h 內。
然而，兩種AKI的定義和分期標準給臨床診斷和研究帶來了新的困擾。為此，2012 年改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）綜合了RIFLE 和AKIN標準，制定了最新的AKI 臨床實踐指南。
該指南建議符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：（1）48 h 內血清肌酐升高超過26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）。（2）血清肌酐升高超過基線的1.5 倍（確認或推測7 d 內發生）。（3）尿量< 0.5 ml/（kg • h），且持續6 h 以上。
單用尿量作為判斷標準時，需除外尿路梗阻和血容量不足等其他導致尿量減少的原因。新的定義強調了對疾病的早期認識和幹預，但仍需長期的臨床實踐進行驗證。因為已有循證醫學證據表明，單純採用血清肌酐並不能及時準確的評估患者的腎功能。
一些研究發現血漿中胱蛋白酶抑制劑C（cystatinC, Cys C）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin, NGAL）、白介素-18 以及腎損傷分子-1 等有可能成為更理想的標誌物用於臨床AKI的診斷。
二、間斷與持續血液淨化模式的選擇
對於AKI患者行血液淨化時究竟應選擇間斷血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）還是持續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）模式一直是臨床醫師爭論的熱點。
CRRT具有持續、緩慢清除體內多餘溶質和水分的特點，與IHD相比更接近人體的生理狀態，可以為患者提供穩定的內環境、減輕其它臟器的負荷、阻斷全身炎症反應症候群的進展，並創造良好的營養支持條件，因而被廣泛用於臨床危重症AKI患者的救治。
較早的一項回顧性研究顯示，與CRRT相比行IHD會增加術後並發AKI患者的死亡風險，強調CRRT在治療AKI 中的優勢。同時有研究顯示，對於ICU中並發AKI的患者，接受CRRT較IHD治療更有利於其腎功能的恢復，提示CRRT對提高AKI患者的生存質量、改善遠期預後是有益的。
而且，與IHD 相比接受CRRT 治療時患者的平均動脈壓更高，需要升壓藥物的患者比例更少，充分體現了CRRT在維持血流動力學穩定性上的優勢。
另外，對於AKI伴顱腦損傷的患者，接受IHD治療易出現低血壓和溶質清除不均衡，導致病人顱內壓升高、腦水腫加重，而CRRT則不會誘發上述情況。
但近年來一些前瞻性觀察研究卻發現，接受CRRT和IHD治療的AKI患者，無論在院內死亡率、ICU中死亡率還是住院時間的長短方面差異均無統計學意義。
這可能與所納入的患者在AKI的診斷標準、疾病的嚴重程度以及治療劑量上存在不同有關，使研究結果存在一定的偏差，尚需大規模的隨機對照試驗做進一步探索。
CRRT 治療消耗的人力和物力較大，歐洲一項研究指出，與IHD相比CRRT多花費7920 歐元，僅增加0.07 質量調整生命年。且接受CRRT治療時大量抗凝劑的使用和長期留置導管，會增加患者發生凝血功能異常和導管相關感染的風險，這些都是臨床工作中需要關注和考慮的問題。
持續緩慢低效透析（sustained low efficiencydialysis, SLED）是一種綜合了CRRT和IHD優點的雜合式血液透析模式。它採用低超濾率、低血流量、低透析液流量的治療方式，在血流動力學穩定性上接近CRRT。
與此同時，SLED 比普通血液透析的溶質清除率高，與CRRT相比又具有花費少、抗凝藥用量少、便於患者接受其它治療等優勢。
一項針對ICU 中AKI 患者進行的多中心回顧性研究顯示，血流動力學不穩定的發生率在接受CRRT和SLED 治療的患者間無顯著性差異，提示在一定程度上SLED 可替代CRRT用於AKI患者的治療。
三、血液淨化治療開始時機
目前，大多數學者認為早期行腎臟替代治療對AKI 患者的預後是有益的。但不同研究對「早期」和「晚期」的界定不同，尚缺乏統一的標準。許多研究採用血清標誌物（尿素氮、肌酐）來決定腎臟替代治療的時機，但這些傳統標誌物的敏感性和特異性較差，易受患者年齡、性別、代謝情況和容量負荷等因素的影響。
一些研究採用NGAL、Cys C 等新的標誌物來指導腎臟替代治療。甚至有學者採用紅細胞分布寬度（RDW）作為標準，發現開始行CRRT時RDW≥ 14.6% 的患者，其28 天的死亡率高於RDW < 14.6%的患者。
由於RDW是臨床上判斷貧血的常用指標，推測其水平較高時患者的基礎疾病更嚴重，因而導致死亡率的升高。此外，尿量也是臨床常用的判斷標準，對心臟搭橋術後發生AKI的患者進行的觀察性研究顯示，早期（尿量< 30 ml/h 時）行CRRT治療，患者的生存率和腎功能的恢復均顯著優於晚期治療（尿量< 20 ml/h 時）者。
與尿量密切相關的是容量負荷，Heung等[13]對170 例AKI患者進行了回顧性研究，發現開始行CRRT治療時容量超負荷的程度越輕（< 10%），患者腎功能的恢復就越好；容量負荷是影響患者1 年生存率的獨立危險因素。
還有學者採用RIFLE 分級來指導腎臟替代治療的啟動，一項針對腹部手術後發生AKI 的患者進行的多中心前瞻性觀察性研究顯示，晚期（RIFLE 分級I-F）給予RRT 治療，患者的院內死亡風險是早期治療者（RIFLE 分級0-R）的1.846 倍。
此外，入ICU至開始腎臟替代治療的時間也與患者的預後密切相關。Shiao 等的研究顯示，這一時間的長短與患者的院內死亡率呈「U」型曲線關係，推測較早開始RRT治療的患者通常存在基礎腎臟疾病，而過晚開始則會延誤治療，均導致死亡率的升高。
四、血液淨化治療的劑量
關於AKI患者腎臟替代治療的劑量問題，目前也存在較大爭議。Ronco 等在2000 年率先提出了CRRT治療劑量對患者預後的影響，結果顯示超濾率在35 ml/(kg • h) 組的患者，死亡率顯著低於超濾率在20 ml/(kg • h)組的患者，而和45 ml/(kg • h)組相比卻無顯著性差異。
但2008 年的ATN研究以及2009 年的RENAL 研究均是大樣本多中心的隨機對照試驗，均未發現不同CRRT治療劑量組的AKI患者在生存率和腎功能的恢復上存在差異。
這可能由於臨床操作中的實際劑量與處方劑量不符，造成研究結果的偏差。Bonventre發表的述評指出，這些結果並非意味著治療劑量不重要，而是提示AKI患者的CRRT治療存在一定的閾值劑量，當達到這一閾值後再提高劑量意義不大。
但目前對於怎樣準確評價CRRT的治療劑量以及如何確定閾值劑量仍不十分清楚。一項對膿毒症休克伴AKI的患者進行的前瞻性隨機對照試驗顯示，超濾率在65 ml/(kg • h)的高容量血液濾過，可明顯減少患者升壓藥的用量，對增加尿量也起到一定的作用。
KDIGO指南建議採用CRRT治療的AKI患者超濾率應達到20 ~ 25 ml/(kg • h)，處方劑量通常需要高於該範圍。而採用IHD治療的患者，指南同樣對治療劑量做出了建議，要求每周的尿素清除指數達到3.9，而這在實際的臨床工作中可能是難以實現的。
五、血液淨化治療終止時機
臨床上對於何時終止腎臟替代治療的研究較少。儘管血液淨化是治療AKI的重要手段，但治療時間並非越長越好。一項前瞻性的觀察研究顯示，接受CRRT超過10 d 的患者死亡率明顯升高，推測這可能與患者疾病的嚴重程度有關。
Uchino等發現，在不給予利尿劑的情況下，患者的24 h 尿量是決定能否成功終止CRRT的重要指標。同樣，對手術後發生AKI的患者進行的一項多中心回顧性研究顯示，患者年齡、接受透析治療的時間長短、終止透析時的SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）評分、終止透析次日的尿量是影響其能否成功脫離腎臟替代治療的因素。
KDIGO指南對於何時終止透析也未做出明確規定，只是建議在患者腎功能恢復到能夠滿足其所需時就可以停止RRT了。
但該指南強調，不能通過使用利尿劑來促進患者腎功能的恢復，從而減少腎臟替代治療的時間和頻率。綜上所述，AKI 作為ICU 中的一種常見病症，具有發病快、死亡率高等特點，常導致患者腎功能的喪失。
腎臟替代治療特別是血液淨化，是目前臨床上治療重症AKI 患者的必要措施。用於AKI 治療的常見血液淨化模式有CRRT、SLED 和IHD等，需根據患者自身情況結合各模式的特點，做出最為安全、有效、經濟的選擇。對於血流動力學不穩定和伴有顱腦損傷的重症AKI 患者，應優先選擇CRRT治療。
及時給予合理劑量的腎臟替代治療，關乎患者的生存率、腎功能的恢復和預後。應針對患者的病情如血清標誌物水平、尿量、容量負荷以及RIFLE 評分等，結合外界因素如人力和物力，同時兼顧到可能出現的併發症如凝血功能異常和導管相關感染等，綜合判斷腎臟替代治療開始和終止的時機。
腎臟替代治療的劑量也並非越大越好，對於伴有膿毒症休克的AKI患者，建議採用高容量血液濾過治療。在治療過程中應定期監測，及時調整治療方案，以保證治療劑量與處方劑量相一致。
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