文章作者：陳秀凱 楊榮利 劉大為
急性腎損傷（AKI）是重症患者常見的器官功能障礙，部分導致AKI發生的原因是腎臟血流量下降和GFR降低，改善全身和腎臟血流動力學、增加腎血流和GFR等是AKI的常規救治措施，但卻未顯著改善AKI的預後。
一項Meta分析顯示，成人患者住院期間AKI的發病率為21.61，病死率為23.9%。而部分存活的AKI患者還可發展為慢性腎臟病(CKD），可能需要長期透析治療，使得患者生活質量下降，醫療費用增加。
故對損傷的腎臟應釆取保護性策略。2012年Chawla等提出了「允許性低濾過」的概念，其核;'^是「避免過度增加腎血流和GFR導致病情惡化」，（1）避免損傷的腎臟再過度做功；（2）通過適當的血液淨化減輕腎臟負擔；治療目標既要提高生存率，又要減少腎功能的持續丟失。這樣的「低濾過」才能避免有潛在損傷的不良事件的發生（如液體過負荷、低磷、低體溫等）。深入理解「允許性低濾過」的理念，將為AKI的救治打開另一扇窗。
一、儘早識別AKI
識別AKI甚至AKI危險因素是實施 「允許性低濾過」理念的前提。老年患者、男性、黑人、CKD、全身性感染/感染性休克、充血性心力衰竭、心臟外科手術、慢性肺病、心源性休克和肝腎症候群均是AKI的高危因素，其中，CKD患者AKI的發病率較腎功能正常者高3倍。
腎損傷分子-1、胱抑素C、中性粒細胞明肢酶脂質相關運載蛋白、IL-18、肝脂肪酸結合蛋白等比肌酐、尿素等能更早發現AKI，並有助於判斷腎臟預後。
最近，Kashani等證實，尿金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP-2）、結合胰島素樣生長因子結合蛋白7(IGFBP-7）優於其他AKI的標記物。
Yang等發現，G1-S細胞周期停滯有啟動AKI的作用。而TIMP-2、IGFBP-7是代表細胞周期停滯相關的蛋白。監測TIMP-2、IGFBP-7等標記物有利於臨床更早發現AKI，並有可能從病理生理機制上解釋不同的AKI，從而更早的實施「允許性低濾過」。
二、腎臟血流動力學的監測與調控
全身或腎臟血流動力學不穩定是導致AKI的重要因素之一。「允許性低濾過」是「允許性低」地改善腎臟灌注，是在有效監測下對腎臟血流動力學的精細調控。
目前較為實用的監測手段依然有限，重症超聲技術由於其便攜、無創、可重複等優點逐步用於指導AKI的評估與治療。腎阻力指數（RRI）可作為AKI危險因素的預測工具，有助於區分暫時性與持久性AKI，或用於評估治療後腎臟灌注的改變，但在臨床上由於導致AKI的病因不一，RRI的實用性如何尚缺乏有力證據；另外還需評估可能影響RRI值的各項因素[5]。腎臟超聲造影用於AKI的臨床研究鮮見報導。
筆者釆用能量都卜勒超聲（PDH）監測AKI患者腎臟血流動力學發現，PDU評分可以評估AKI的嚴重程度和預後。腎臟超聲動態監測可為AKI治療中調控腎臟血流動力學提供參考。逐漸成熟的腎臟超聲方案將為「允許性低濾過」的實施提供助。
在低心輸出量情況下，腎臟灌注常明顯減少，易發生AKI，故積極復甦改變感染性休克患者的低動力狀態非常重要。多項研究發現，AKI後患者液體正平衡會顯著增加病死率，而使用利尿劑通過改變液體平衡可明顯提高患者存活率；提高目前休克或AKI治療相關指南推薦的目標血壓[平均動脈壓>65mmHg(1mmHg=0.133kPa）]也未顯示出可以防治AK。
筆者提出的「保持儘可能低的中心靜脈壓（CVP）」的治療理念已逐漸被國內外學者所接受，主張既要避免休克復甦時過度補液，也要避免休克復甦後期液體在體內過長時間的存留，強調從壓力的角度重視CVP對腎臟所起的後負荷的作用。
限制性的容量復甦、降低腹腔內壓、不使用不必要的高水平呼氣末正壓（PEEP），均是降低CVP的重要措施，「性低」的。
針對腎血管的靶向血管活性藥物也是研究的一個熱點。曾經是標準治療的多巴胺已被棄用。目前有研究顯示，非諾多泮、利鈉肽等對AKI有防治作用，但仍缺乏有確切臨床療效的多中心RCT研究的支持。這類藥物的初衷均是改善腎臟灌注，提高GFR。
如果按照「允許性低濾過」的理念調整腎臟血流動力學和上述藥物劑量，或許這些藥物能發揮更有益的作用。可見，全面評估理想的腎臟流量和灌注壓是實施「允許性低濾過」的又一個重要方面。
三、適時、合理的實施血液淨化
重症血液淨化技術雖然源於腎臟替代治療!RRT），但又有別於傳統的RRT，具有自己的理念與特徵。雖然血液淨化技術在ICU已廣泛開展，但行血液淨化的AKI患者的病死率和遺留CKD的發病率依然很高，提示血液淨化時機、模式、劑量等各方面仍需要更深入的研究。「允許性低濾過」對重症血液淨化提出更高的要求：（1）從全身角度要避免容量過負荷、體內過多毒素和高血鉀等對腎外器官的影響，提高生存率；（2）從已損傷的腎臟角度減少清除負擔，減少腎功能的持續丟失，減少CKD的發生。
1. 血液淨化的時機：
多項觀察性研究顯示，早期RRT可降低AKI患者的病死率，但目前尚無大型RCT研究確定早期RRT的指徵。各項研究對早期RRT的定義也千差萬別。
近來一些研究基於RIFEL標準，對低RIFEL分級組與高RIFEL分級組進行比較，但也有很明顯的局限性：（1）輕度AKI也有可能有嚴重的代謝紊亂；（2）合併CKD的AKI可能在很早就有應進行RRT的指徵。
Leite等釆用了AKIN的標準區分「早和晚」，但與以往不同的是，該研究不是比較AKI損傷級別，而是以達到AKIN3期是否超過24h行RRT作為分組標準，結果發現，早期（達到AKIN3期24h內行RRT）組病死率低於晚期組（51.5%比77.9%，P=0.001），且機械通氣時間、RRT、ICU留治時間縮短。
按照「允許性低濾過」的理念，容量過負荷和過多的代謝廢物均是增加腎臟負荷的因素，應儘早清除；此外，相同的AKI分級中，是符合尿量標準還是肌酐標準以及相同尿量下不同的容量狀態，腎臟損傷的程度也會不同。
因此制定「早期血液淨化」的定義和評價指標，除了要考慮發病時的肌酐和尿量，還應關注AKI可能的預後。
2. 選擇合適的劑量：
理論上講，高容量血液濾過（HVHF）可清除更多的炎性介質，減輕腎損傷，避免腎臟「高濾過」。多項動物實驗顯示，HVHF可改善全身性感染動物的血流動力學並降低病死率。
亦有一些小規模臨床研究也認為，HVHF可能改善患者的預後，但目前尚無大規模臨床試驗支持。2012年全球改善腎臟病預後工作組（KDIGO）頒布的AKI診治指南推薦，AKI患者行RRT時應置換出20-25ml•kg-1•h-1廢液。
最近發表的IVOIRE(highVOlumeinIntensivecaRE）研究入選了18個ICU的140例感染性休克合併AKI的患者，對比了置換出70ml•kg-1•h-1廢液與35ml•kg-1•h-1廢液間的預後差別，結果顯示，28d病死率、血流動力學及器官功能改善方面兩劑量間無差別。
雖然IVOIRE試驗不能為HVHF—錘定音，但風靡一時的HVHF因其作用不明確、高勞動量和高醫療資源消耗已逐漸降溫。如從清除炎性介質的角度實施更有效的血液淨化，或許不是再增加劑量，而是在濾器的材料、血液淨化的模式上進一步探討。
3.血液淨化的集成技術與模式選擇：
血液淨化時既要清除各種代謝廢物和炎性介質，又要避免血液淨化對循環的不利影響。不同的模式清除雜質的能力不同，對血流動力學的影響也不同。
KDIGO頒布的指南推薦，對血流動力學不穩定、急性腦損傷、顱內壓升高或瀰漫性腦水腫的AKI患者，建議選擇持續腎臟替代治療（CRRT）模式。
持續低效每曰透析是介於CRRT與間斷腎臟替代治療間的RRT方式，被認為是狹義的集成（hybrid）技術，已在世界上多個重症腎臟中心廣泛使用，但仍缺乏較大規模的RCT研究對比持續低效每日透析與其他治療AKI的血液淨化模式的效果。
考慮導致AKI的原發病的複雜性和多因性，單純使用一種血液淨化方式或技術有時達不到治療效果。當遇到大分子溶質及蛋白結合率高的溶質時，為更有效地清除致病物質，可組合不同血液淨化技術，即廣義的集成技術，如連續血液透析濾過、血液灌流+CRRT、聯合血漿濾過吸附、非生物型人工肝如分子吸附再循環系統、成分血漿分離吸附、血漿置換+CRRT、CRRT+膽紅素吸附等。
一些小樣本的臨床研究和動物實驗顯示，血漿吸附、內毒素吸附等可降低全身感染致AKI的病死率，將成為集成技術中新的成員。
從CRRT到Hybrid，是重症血液淨化由起步到成熟、由單一向多元化發展的過程，既是探索AKI治療的重要方向，也是利用血液淨化救治重症患者的希望之路。
綜上所述，「允許性低濾過」的理念改進了AKI的防治思路，對AKI的預警、監測、治療均提出了更高的要求，也讓我們在血液淨化的諸多方面面對更多的挑戰。在這個尚存大量不為人知的問題，既神秘又充滿無限科學魅力的領域裡，救治AKI依然任重而道遠。
中華內科雜誌2014年6月第53卷第6期
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